Ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

Để đảm bảo thực hiện đúng quy định việc tạm ứng kinh phí giám định và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB chốt, gửi dữ liệu thanh toán chi phí KCB BHYT phát sinh, chậm nhất là đến hết ngày 15/10/2017 lên hệ thống làm cơ sở cho việc quyết toán chi phí.

Sau thời gian gửi dữ liệu thanh toán chi phí KCB như trên, các dữ liệu về chi phí KCB BHYT không có trên Hệ thống sẽ không được tổng hợp và thanh, quyết toán.

Ngoài ra, BHXH các tỉnh phải lập biên bản đối chiếu, chốt dữ liệu trên Hệ thống với chi phí phát sinh thực tế tại từng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT và tổng hợp nguyên nhân, hướng xử lý báo cáo nếu có chênh lệch.

Trước đó, BHXH Việt Nam cũng đã ban hành Quyết định 1553/QĐ-BHXH quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo BHYT. Theo đó, các cơ sở KCB BHYT có thể tra cứu lịch sử 6 lần KCB gần nhất của người có thẻ BHYT đến KCB tại đơn vị.

Ngoài ra, các cơ sở KCB BHYT được tra cứu, kết xuất dữ liệu các danh mục dùng chung trên hệ thống thông tin giám định BHYT, bao gồm: Thuốc, máu, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật; Thuốc cấp số đăng ký, thuốc kê khai, kê khai lại; Bảng giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng chung toàn tỉnh; Nhân viên y tế, trang thiết bị sử dụng tại cơ sở KCB. Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT; Kết quả giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT...

Theo BHXH Việt Nam, việc cho phép tra cứu lịch sử KCB của người có thẻ trên hệ thống Hệ thống thông tin giám định bảo BHYT nhằm phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Nhấn mạnh trách nhiệm của các bên trong việc đảm bảo liên thông dữ liệu kịp thời, Quyết định 1553 của BHXH Việt Nam chỉ rõ: Cơ sở KCB có trách nhiệm gửi dữ liệu chi tiết đề nghị thanh toán BHYT lên Cổng tiếp nhận ngay khi người bệnh kết thúc lần khám bệnh, đợt điều trị ngoại trú hoặc nội trú.

Gửi dữ liệu chi tiết đề nghị thanh toán sang giám định chậm nhất 24 giờ kể từ thời điểm thanh toán (cơ sở KCB có thể bổ sung, điều chỉnh, xóa dữ liệu danh mục và dữ liệu KCB của đơn vị trên Cổng tiếp nhận của Hệ thống. Tuy nhiên, dữ liệu đã gửi giám định chỉ được thay thế khi có sự chấp thuận của cơ quan BHXH).

Gửi dữ liệu tổng hợp đề nghị thanh toán BHYT hàng tháng trong 5 ngày đầu tháng kế tiếp. Gửi dữ liệu danh mục thuốc, vật tư y tế trong vòng 5 ngày làm việc khi có kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác hoặc khi có thay đổi, điều chỉnh danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật.