Bảo hiểm y tế: Thiếu hiệu quả do còn nhiều vướng mắc

Theo TS Lê Văn Khảm-Vụ trưởng Vụ BHYT, sau 5 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi 2014, đến nay tỷ lệ tham gia BHYT đã tăng từ 71,3% dân số năm 2014 lên ước 89,8% dân số năm 2019. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện Luật BHYT, vẫn còn một số tồn tại, bất cập trong quy định pháp luật về BHYT, trong tổ chức thực hiện Luật.

Theo ông Khảm, việc ban hành các văn bản thiếu đồng bộ, có những quy định đã không còn phù hợp nhưng chưa được khắc phục kịp thời, bên cạnh đó, một số văn bản hướng dẫn về BHYT còn chưa rõ ràng, dẫn đến cách hiểu và vận dụng không thống nhất, hoặc gây lúng túng, khó khăn khi triển khai. Một số văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam chưa có sự thống nhất dẫn đến khó khăn cho cả cơ sở Khám chữa bệnh và cơ quan BHXH địa phương.

Chính sách “thông tuyến” cũng phát sinh một số bất cập, nhất là việc người có thẻ BHYT lợi dụng để đi khám chữa bệnh nhiều lần trong thời gian ngắn, gây lãng phí quỹ BHYT; hoặc một số cơ sở có cơ chế thu hút người bệnh có thể dẫn đến việc tăng số lượng khám chữa bệnh so với nhu cầu thực tế, ảnh hưởng đến hiệu quả của việc sử dụng quỹ BHYT.

Các đại biểu tại Hội nghị cho rằng, vấn đề giám định BHYT được quy định trách nhiệm của cơ quan BHXH, song công tác này còn nhiều vướng mắc như: Quy trình, nội dung giám định, phương pháp và công cụ giám định còn thiếu chặt chẽ, đôi khi chưa khách quan. Việc áp dụng giám định theo tỷ lệ chỉ giám định một số hồ sơ bệnh án nhất định, phát hiện ra sai sót sau đó tính chung cho toàn bộ hồ sơ bệnh án của cơ sở y tế không phản ánh đúng tính chất của công tác giám định…Nhiều đại biểu cũng nhấn mạnh, đây là hoạt động đặc trưng trong lĩnh vực BHYT, có ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, người hành nghề, chất lượng dịch vụ y tế và cả quỹ BHYT nhưng thiếu các quy định về trách nhiệm và vai trò của cơ quan quản lý nhà nước về y tế, về BHYT là Bộ Y tế đối với công tác này. Bên cạnh đó, tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm chí là trục lợi BHYT vẫn đã và tiếp tục là một thách thức.

Trước thực trạng này, các đại biểu là đại diện sở y tế các địa phương khu vực phía Nam, đại diện các bệnh viện đề nghị thành lập một tổ chức giám định BHYT độc lập, căn cứ những tiêu chí từ Bộ Y tế quy định.

Việc thông tuyến khám chữa bệnh tiềm ẩn nhiều nguy cơ về việc tiếp cận dịch vụ y tế không phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh thực tế và sử dụng lãng phí các nguồn lực, đặc biệt là quá tải tại các bệnh viện tuyến kỹ thuật cao. Hiện nay với mục tiêu ưu tiên phát triển y tế cơ sở cho nên thông tuyến tỉnh sẽ là một bất lợi. Vì vậy, việc thông tuyến tỉnh theo lộ trình vào năm 2021 sẽ thực hiện trên cả nước cần phải được trì hoãn lại.

Đóng góp ý kiến cho Dự thảo Luật, ông Phan Văn Toàn- Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho rằng, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, công bằng, hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; giảm chi phí điều trị, chi phí nằm viện, giảm tải bệnh viện, Dự thảo lần này dự kiến sẽ mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT: Cụ thể là mở rộng như điều trị dự phòng một số bệnh, khám sàng lọc chẩn đoán sớm, ví dụ như trước sinh sơ sinh, một số bệnh mãn tính đồng thời, chăm sóc sức khỏe tại nhà cho người cao tuổi, người khuyết tật; sản phẩm điều trị suy dinh dưỡng cho trẻ suy dinh dưỡng nặng…