Người bệnh kêu cứu vì không được hưởng quyền lợi BHYT

Với phụ lục mà BHXH Nghệ An ký với các bệnh viện tư nhân ở Nghệ An
vừa qua vừa “vượt cấp” vừa làm mất đi quyền lợi của người đóng bảo hiểm.

“Cầm đèn” chạy trước

Ngày 31/8, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Nghệ An đã ký 2 phụ lục hợp đồng đầu tiên với Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông và Bệnh viện Đa khoa Thái An trên địa bàn TP Vinh để thực hiện việc giảm bội chi bảo hiểm y tế (BHYT).

Theo nội dung, phụ lục hợp đồng về điều chỉnh phạm vi hợp đồng và các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT: Từ ngày 1/9/2016 đến ngày 31/12/2016, BHXH Nghệ An sẽ không thanh toán đối với kỹ thuật chụp MRI trong các trường hợp KCB ngoại trú và điều trị nội khoa (trừ các trường hợp cấp cứu trong chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não phải thực sự cần thiết chỉ định chụp để phục vụ cho điều trị).

BHXH chỉ thanh toán chụp MRI đối với các trường hợp phẫu thuật cần chỉ định chụp MRI để chẩn đoán và điều trị theo quy chế chuyên môn. Đối với các trường hợp khác cần chỉ định chụp MRI do yêu cầu chuyên môn, bệnh viện có trách nhiệm chuyển bệnh nhân lên bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh để khám và điều trị. Các điều khoản nói trên đã được áp dụng thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông và Bệnh viện Đa khoa Thái An vào 1/9/2016.

Đến ngày 8/10, tiếp tục thực hiện tại một số bệnh viện tư nhân còn lại như Bệnh viện 115, Bệnh viện Quốc tế, Bệnh viện Đông Âu, Bệnh viện Nguyễn Minh Hồng…

Ngoài ra, tại phụ lục hợp đồng này, BHXH Nghệ An cũng đã áp chi phí bình quân đối với điều trị ngoại trú là 283.302 đồng và nội trú là 1.446.462 đồng.

“Trường hợp bệnh viện sử dụng vượt mức bình quân nêu trên phải có thuyết minh, giải trình cụ thể nguyên nhân khách quan để liên ngành Y tế - BHXH xem xét, trường hợp vượt chi do nguyên nhân chủ quan thì sẽ không thanh toán theo chế độ BHYT”.

Trích một phần văn bản phụ lục ký kết về việc siết chặt giảm chi
của BHXH Nghệ An và các bệnh viện.

Bệnh nhân thiệt thòi

Như đã nói, việc bội chi bảo hiểm sau khi thông tuyến đã làm cho ngành bảo hiểm Nghệ An “đau đầu”, loay hoay tìm cách tháo gỡ. Và cách siết chặt BHYT để giảm chi tại các bệnh viện theo cách mà BHXH Nghệ An đang áp dụng khiến nhiều bệnh nhân bức xúc vì mua bảo hiểm lại không được quyền lợi. Đặc biệt, những bệnh nhân nghèo việc phải chi trả chi phí cao để được khám chữa bệnh.

Đơn cử như chị Nguyễn Thị Liên (44 tuổi) trú tại xã Đồng Văn, huyện Tân Kỳ (Nghệ An) có đơn khiếu nại về việc có BHXH nhưng không được chi trả khi chụp công hưởng từ tại Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông (TP Vinh).

Chị Liên thuộc diện gia đình có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn, bản thân có sổ BHYT, từ trước đến nay KCB đều được hưởng 100% viện phí. Dựa vào bản phục lục mà BHXH Nghệ An ký với Bệnh viên ĐK Cửa Đông thì lần này chị Liên phải nộp tiền dịch vụ mới được chụp phim cộng hưởng từ.

Cũng như bà Liên, anh Lê Văn Luận (26 tuổi) xã Nghĩa An, huyện Nghĩa Đàn (Nghệ An) cũng có đơn khiếu nại, anh đưa mẹ là bà Đào Thị Xuân (65 tuổi) đi khám và được xác định là u não, dù bà Xuân có mua dịch vụ BHYT.

Trước đây được hưởng 100% nhưng đến nay, bệnh viện yêu cầu phải nộp tiền dịch vụ mới được chụp phim cộng hưởng từ. Đó là hai trong nhiều trường hợp bệnh nhân có BHYT nhưng khi khám chữa bệnh dịch vụ cao không được hưởng bảo hiểm.

Bệnh viện Quốc tế Vinh - một trong những bệnh viên tư nhân (ngang tuyến huyện)
bị BHXH tỉnh Nghệ An siết chặt giảm chi BHYT.

Trao đổi với chúng tôi về vấn đề này, ông Lê Trường Giang - Giám đốc BHXH Nghệ An cho biết: “Hiện tại chúng tôi đang chuẩn bị tài liệu để làm việc trả lời hội đồng. Tuy nhiên, phụ lục chúng tôi ký với các bệnh viện không phải áp chỉ được thanh toán ở mức đó mà cái này là trên cơ sở tính bình quân, sau đó sở Y Tế lấy ý kiến các bệnh viện, nếu bệnh nhân nào trên mức đó thì phải giải trình. Với lại, việc đưa ra điều này để đánh giá hiệu quả biện pháp quản lý chi phí tại bệnh viện đó, đó là mức để thanh toán. Nều sai mà dưới mức bình quân thì bảo hiểm vẫn từ chối, còn nếu đúng mà vượt mức bình quân vẫn được thanh toán như quy định”.

Bắc Vũ