Bội chi quỹ BHYT vì lạm dụng

Trên đây là những thông tin được ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam đưa ra tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT chiều 17/8.

Chính sách thông tuyến mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh
và các cơ sở khám, chữa bệnh.

Cắt mật vẫn được chỉ định chụp

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung từ ngày 1/1/2016 người có thẻ BHYT được khám, chữa BHYT thông tuyến tại bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn toàn quốc. Tuy nhiên, qua 6 tháng triển khai, quỹ BHYT đang đứng trước nguy cơ bội chi vì thực trạng lạm dụng chính sách để trục lợi. Cá biệt có tỉnh chỉ sau vài tháng bội chi lên tới gần 100 tỷ.

Báo cáo của BHXH cho thấy, tổng số tiền tăng thêm do tác động của thông tuyến huyện khám, chữa bệnh là 1.399 tỷ đồng. Đáng chú ý 6 tháng đầu năm đã có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ khám chữa bệnh được giao, với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015 với số tiền bội chi tăng thêm 2.897 tỷ đồng. Nhiều tỉnh có số vượt quỹ 6 tháng đầu năm rất lớn (trên 100 tỷ đồng) gồm Thanh Hóa 370 tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Cà Mau 221 tỷ đồng. Cũng theo báo cáo của cơ quan BHXH Việt Nam một số tỉnh chưa bao giờ trong tình trạng bội chi nay đã trở thành đơn vị bội chi như Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang.

Nói về tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho biết, tuy chính sách mới có hiệu lực song tình trạng lạm dụng dường như trở thành vấn nạn đáng báo động. “Quá trình kiểm tra ở một số cơ sở khám chữa bệnh cho thấy có tới 90-100 các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định nội soi tai- mũi-họng. Cá biệt có tỉnh gần Hà Nội chỉ trong 3 tháng tổng chi cho chi phí xét nghiệm lên tới hơn 12 tỷ đồng. Điều đáng nói là có người dù đã bị cắt mật nhưng vẫn được chỉ định chụp và kết luận mật trong suốt” – ông Sơn nói.

Cũng theo ông Sơn hiện nay có thực trạng các bệnh viện tư nhân đua nhau xin xuống hạng: từ hạng II (xếp tuyến tỉnh) xuống hạng III (xếp tuyến huyện) để được khám, chữa bệnh thông tuyến cho dù không có thay đổi về cơ sở vật chất, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện, nhằm thu hút người bệnh đến khám, chữa bệnh BHYT không cần giấy chuyển tuyến. Thậm chí, có nhiều bệnh viện khi đoàn kiểm tra đến làm báo cáo xếp hạng thì cố tình để xảy ra vụ việc để không được xếp hạng.

Theo cơ quan BHXH Việt Nam, hiện nay không chỉ các cơ sở khám, chữa bệnh lạm dụng chính sách để trục lợi mà đến người có thẻ BHYT cũng “tích cực” đi khám bệnh BHYT để kiếm lời. Qua kiểm tra có người một tháng đi khám 27 lượt, cá biệt có người một ngày đi khám 6-7 lần ở các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau. Ở mỗi cơ sở được cấp hơn 200 nghìn đồng tiền thuốc sau đó lại đem đi bán cho các hiệu thuốc kiếm lời.

Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin

Đứng trước vấn nạn trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT ông Phạm Lương Sơn cho rằng, chính sách thông tuyến là chính sách đem lại rất nhiều lợi ích cho cả người bệnh và các cơ sở khám, chữa bệnh. Cụ thể khi thực hiện thông tuyến, người bệnh được tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh tốt nhất, thuận tiện nhất từ tuyến huyện trở xuống trên địa bàn nội tỉnh hoặc tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn toàn quốc.

Tuy nhiên, do hạn chế về nhận thức cũng như do việc quản lý, kiểm tra, giám sát chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cơ quan BHXH gặp khó khăn, do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH chưa hoàn thiện, nên việc phát hiện và ngăn ngừa tình trạng người bệnh đến khám, chữa bệnh tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong ngày để lấy thuốc hoặc tình trạng chỉ định xét nghiệm, chụp X- quang, cấp thuốc trùng nhau của các đợt khám, chữa bệnh chưa kịp thời. Từ những bất cập trên, tới đây cơ quan BHXH sẽ tổ chức tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH để phục vụ việc giám định, thanh toán BHYT theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ.

Mặc dù vậy, theo ông Sơn, việc kết nối giữa các cơ sở khám chữa bệnh thì khâu quan trọng nhất là liên thông. Song đến thời điểm này liên thông dữ liệu tỷ lệ chưa cao. Tính đến 13-8 mới có 48% cơ sở khám chữa bệnh gửi danh mục, 14% chuyển danh mục y tế...