Nhiều mánh lới trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội

Từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng

Theo thống kê từ BHXH Việt Nam, thời gian qua, cơ quan này đã từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế vì có hành vi trục lợi BHYT. Hành vi này xuất phát từ ba phía: Người tham gia BHYT, cơ sở y tế và cán bộ, nhân viên giám định. Hệ thống giám định BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều hình thức trục lợi BHYT như mượn thẻ đi khám, chữa bệnh; khám bệnh tới hơn 100 lần trong một năm. Hay mượn thông tin của bác sĩ để chỉ định kéo dài ngày nằm viện. Đặc biệt có một trường hợp từ tháng 9/2022 đến đầu tháng 8/2023 đi khám tới 249 lần tại 8 cơ sở với 77 loại bệnh khác nhau, được cấp phát 155 thuốc uống với tổng cộng hơn 11 nghìn viên.

"Chúng tôi đã có báo cáo Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế về tình trạng mượn thẻ BHYT, trong đó có rất nhiều trường hợp nực cười, đó là 1 bệnh nhân nhưng chỉ trong 3 tháng đi cắt dạ dày, hay buồng trứng đến hai lần. Thậm chí rất nhiều người lấy thẻ BHYT của người đã chết để đi khám chữa bệnh”, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cho biết.

Không chỉ trục lợi Quỹ BHYT, BHXH, Quỹ BHTN cũng cũng nằm trong tầm ngắm của các đối tượng. Gần đây, cơ quan BHXH và cơ quan chức năng có liên quan đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực BHXH, BHTN. Đơn cử như với việc trục lợi hưởng BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền, lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động muốn nhận tiền BHXH một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt.

Mặt khác, quy định hiện hành về thủ tục hồ sơ hưởng BHXH một lần rất đơn giản, nên một số đối tượng đã tổ chức thu gom sổ BHXH của người lao động thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền. Đây là hành vi mua, bán sổ BHXH, không chỉ gây thiệt thòi lớn cho người lao động khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH, mà về lâu dài còn tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Siết lại quy trình

Sở dĩ có những tình huống trớ trêu như trên, theo ông Dương Tuấn Đức là do các quy định về quản lý, sử dụng Quỹ BHYT thiếu chặt chẽ, quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng. Nhiều đối tượng không phải đồng chi trả. Nhiều người, kể cả bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ y tế, tìm cách "lách luật" để lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Theo quy định hiện hành, trong tiền khám bệnh và tiền giường, có 55% là tiền lương và tiền công. Trong dịch vụ kỹ thuật, chỉ có 15% là tiền lương và tiền công. Khám nhiều, bệnh nhân nằm viện lâu, nhân viên y tế được nhiều lương. Chính vì vậy, số lượt khám và số tiền giường từ năm 2017 đến nay tăng lên "phi mã". Có những cơ sở y tế quy định cho bệnh nhân vào điều trị nội trú khi bệnh nhân ở xa, ngoại tỉnh, hoặc không có chỗ ở, cho dù họ đến thực hiện các kỹ thuật đơn giản, chỉ cần điều trị ban ngày.

Các chuyên gia nhấn mạnh, tình trạng trục lợi BHYT vẫn diễn ra do các văn bản pháp luật về BHYT vẫn còn nhiều kẽ hở. Thí dụ, không có văn bản nào hạn chế số lần khám của người tham gia BHYT trong thời gian ngắn. “Về mặt chính sách, chúng tôi đã kiến nghị Bộ Y tế điều chỉnh các quy định của Luật BHYT về giao quyền cho cơ quan BHXH trong việc ký hợp đồng, thương thảo hợp đồng với cơ sở y tế; ban hành các quy trình, quy chuẩn phù hợp. Về mặt kỹ thuật, cơ quan BHXH cần đẩy mạnh hơn nữa việc ứng dụng các công nghệ tiên tiến nhằm giám sát quản lý chi BHYT. Các cơ sở y tế cần minh bạch, cung cấp đầy đủ thông tin chính xác”, ông Dương Tuấn Đức đề xuất.

Trước thực trạng trên, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 2853/BHXH-TTKT gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Bộ Y tế và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố về việc tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng, chống gian lận, trục lợi Quỹ BHXH, BHYT, BHTN. Theo đó, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với cơ quan BHXH đẩy mạnh rà soát, chia sẻ dữ liệu nhằm ngăn chặn tình trạng người lao động hưởng BHTN không đúng quy định và thu hồi số tiền hưởng về Quỹ BHTN…

Với Bộ Y tế, tăng cường chỉ đạo trong công tác phối hợp thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác khám chữa bệnh BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh; xử lý kịp thời các hành vi vi phạm do gian lận BHYT của cơ sở khám chữa bệnh và người bệnh.