Trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế: Ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi người tham gia

Đa dạng hình thức trục lợi quỹ BHYT

Theo khảo sát, những hình thức chủ yếu trục lợi quỹ BHYT được cơ quan BHXH phát hiện từ các cơ sở y tế khá đa dạng. Điển hình, nhiều cơ sở y tế lợi dụng khám chữa bệnh (KCB) nhân đạo, tổ chức các cuộc hội thảo, chi trả hoa hồng, chi trả chi phí vận chuyển… để lôi kéo người bệnh đến cơ sở KCB để cung ứng dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, gây lãng phí quỹ BHYT.

Một số cơ sở KCB tổ chức tuyên truyền, bố trí xe đưa đón các đối tượng có thẻ BHYT thuộc đối tượng người nghèo (HN), dân tộc thiểu số (DT), có mã nơi sinh sống là K1, K2 (là những đối tượng tự đi KCB không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú tại các tuyến mà không cần giấy chuyển tuyến) về bệnh viện KCB, không căn cứ vào tình trạng bệnh tật của người bệnh.

Cụ thể như, Bệnh viện đa khoa tư nhân ACA Bỉm Sơn, Thanh Hóa cấu kết với cô giáo của Trường tiểu học Nga Trung, huyện Nga Sơn lấy thẻ BHYT của học sinh lập hồ sơ, chứng từ KCB BHYT khống để thanh toán với cơ quan BHXH.

Ngoài ra, có tình trạng thống kê thanh toán không dịch vụ kỹ thuật của một số cơ sở KCB; thống kê thanh toán tiền hội chẩn để chuyển tuyến... Những vụ việc như chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết tại Bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh; cung cấp dịch vụ không bảo đảm kỹ thuật, như vụ cắt đôi que thử HIV tại Bệnh viện Xanh Pôn (Hà Nội) vừa bị phát hiện vừa qua… là những minh chứng cụ thể.

Hay mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH TP. Hồ Chí Minh phát hiện trường hợp bệnh nhân tại TP Hồ Chí Minh đi KCB BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. BHXH TP Hồ Chí Minh lập tức thông báo tới Sở Y tế và một số cơ sở KCB về nội dung này và đề nghị phối hợp rà soát, kiểm tra. Cụ thể, bệnh nhân N.T.K tại TP Hồ Chí Minh, đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 1-1 đến 8-3-2021, bệnh nhân này đã có 80 lần đi KCB BHYT với tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân là hơn 60 triệu đồng. Bệnh nhân K đăng ký KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)...

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh cho biết: "Ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; BHXH TP Hồ Chí Minh cũng đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí KCB BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định. Ngay sau khi phát hiện vụ việc, BHXH TP Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT".

Ông Phan Văn Mến cũng nhấn mạnh, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính... trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt KCB BHYT nhiều lần trong năm.

Làm thế nào để người tham gia BHYT không bị ảnh hưởng bởi quỹ trục lợi?

Hiện nay, với Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí KCB BHYT. Cụ thể, hệ thống đã thực hiện nhiều biện pháp như “lọc” đầu vào, gồm: Kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử KCB; kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc nhằm phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... Với hệ thống này, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian KCB. Các cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý. Còn cơ quan BHXH sẽ có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB; qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý.

Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Để phát hiện đối tượng có hành vi trục lợi, chỉ cần lên hệ thống thông tin giám định BHYT để kiểm tra thông tuyến là có thể phát hiện được bệnh nhân đã khám ở cơ sở nào, được thực hiện các cận lâm sàng và kê đơn thuốc nào trước đó. Đồng thời, bệnh viện thực hiện đối chiếu giấy tờ tùy thân của người KCB với thẻ BHYT... Mặc dù việc kiểm tra này chỉ mất rất ít thời gian, nhưng trên thực tế không ít bệnh viện vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát... Nhiều bệnh viện không chuyển thông tin lên hệ thống dữ liệu của BHXH đúng thời gian theo quy định, khiến các bệnh viện khác không có thông tin trước đó để kiểm chứng.

Theo đại diện lãnh đạo BHXH Việt Nam, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia BHYT; và không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi Quỹ BHYT. Tuy nhiên, thông qua việc rà soát thông tin KCB của người tham gia BHYT trên hệ thống, cơ quan BHXH thường xuyên và phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT. BHXH Việt Nam đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành y tế chỉ đạo các cơ sở KCB trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này. Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt KCB do bệnh lý, được bác sĩ chỉ định KCB, thì vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt KCB gia tăng do có hành vi trục lợi Quỹ BHYT, nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận trong KCB đã được phát hiện và xử lý.

Để hạn chế tình trạng trục lợi Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đề nghị ngành y tế cần tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân… nhằm giúp dễ dàng tra cứu lịch sử KCB để phát hiện các trường hợp người bệnh KCB nhiều lần, KCB tại nhiều cơ sở khác nhau trong cùng một ngày để trục lợi Quỹ BHYT. Đối với những trường hợp vi phạm, cần kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật.