Vướng mắc thanh toán bảo hiểm y tế: 4.000 tỷ đồng bị treo sẽ được chi trả 

Tiếp tục giải quyết vướng mắc

Theo ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam, điều này đồng nghĩa với 4.000 tỷ đồng năm 2021 vượt tổng mức thanh toán đang bị treo tại các bệnh viện sẽ được chi trả. Số tiền này vào khoảng 4% tổng chi phí khám, chữa bệnh sau khi giám định, chủ yếu do lượt khám chữa bệnh năm 2021 giảm 25% so với năm 2020 vì đại dịch, nhưng chi phí bình quân mỗi đợt khám, chữa bệnh cao hơn do nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng, mạn tính, không trì hoãn được.

Cùng với đó, BHXH Việt Nam đã quyết toán xong 4.000 tỷ vượt tổng mức giai đoạn 2019-2020 (hơn 2%), theo Nghị định 146. Việc có thanh toán hay không, nằm ngoài thẩm quyền của ngành bảo hiểm, trừ khi Bộ Y tế tiếp tục đề xuất giải quyết vướng mắc và Chính phủ có chỉ đạo tiếp theo.

Trên thực tế thời gian qua, nhiều bệnh viện trong cả nước đang bị quỹ bảo hiểm “treo” chi phí khám, chữa bệnh như kể trên, đặc biệt là tại TPHCM, khiến các bệnh viện hết sức khó khăn do đã chi trả (theo ca bệnh) cho bệnh nhân từ năm 2019-2021. Cụ thể là do liên quan Luật BHYT và Nghị định 146. Từ năm 2019, BHXH quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với các bệnh viện theo phương thức tổng mức thanh toán. Cách tính toán này được căn cứ theo công thức hướng dẫn trong Nghị định 146, ban hành năm 2018 của Chính phủ. Hàng quý, BHXH giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện được xác định theo số lượng, giá dịch vụ y tế và các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ đã sử dụng cho bệnh nhân. Khi quyết toán năm, BHXH căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề). Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả bệnh viện, vì thực tế tổng chi phí khám, chữa bệnh của năm sau luôn cao hơn năm trước. Tổng mức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân. Điều này dẫn đến chi phí phát sinh trong khám chữa bệnh BHYT của các bệnh viện không được chi trả.

Gỡ khó cho cơ sở khám,chữa bệnh

Ông Lê Văn Phúc cũng cho biết, liên quan dịch vụ kỹ thuật thực hiện bằng máy mượn, đặt, Chính phủ cũng cho phép tiếp tục thanh toán, thời gian thực hiện theo hợp đồng đã ký trước 5/11/2022 hoặc không quá 12 tháng kể từ ngày này. Các bên liên quan đang rà soát lại hợp đồng. Hợp đồng còn hạn sẽ thực hiện đến khi hết hạn, trường hợp ký mới tối đa tới ngày 5/11/2023, sau đó phải chuyển đổi theo đúng quy định.

Đánh giá về Nghị quyết 144/NQ-CP về việc bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, ông Phúc cho rằng, việc Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144, trong đó cho phép quyết toán, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT năm 2021 bằng chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám, chữa bệnh sau khi đã được cơ quan BHXH giám định theo quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật BHYT năm 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 - sẽ tạo điều kiện thuận lợi, giảm bớt khó khăn cho các cơ sở này. Đồng thời, tạo thuận lợi khi xác định tổng mức thanh toán của năm 2022 trên nền thanh toán, quyết toán của năm 2021. Theo đó, tổng chi phí khám, chữa bệnh sau giám định năm 2021 là 90 nghìn tỷ đồng, nay được bổ sung thêm hơn 4.000 tỷ đồng sẽ nâng tổng mức thanh toán của năm 2022 cao hơn.

“Về cơ bản những chi phí này đã được BHXH Việt Nam giám định. Tới đây, chúng tôi sẽ rà soát lại, những chi phí nào mà các đoàn thanh tra, kiểm toán trừ đi, không chấp nhận thanh toán sẽ không được thanh toán. Còn lại, về cơ bản sẽ được tổng hợp và quyết toán” - ông Phúc cho biết.

Theo đại diện BHXH Việt Nam, việc quy định tổng mức thanh toán là cần thiết. BHXH Việt Nam đang đề nghị với Bộ Y tế sửa đổi lại một số nội dung trong xác định các yếu tố tăng, giảm để áp dụng định mức dễ dàng, thuận lợi hơn cho các cơ sở khám, chữa bệnh.