BHXH TP Hà Nội quản lý chặt chi phí khám chữa bệnh

Theo báo cáo về tình hình thu chi quỹ BHYT những tháng đầu năm Hà Nội là một trong địa phương có tỷ lệ thu chi quỹ BHYT khá cao. Xin ông cho biết cụ thể về vấn đề này?. Nguyên nhân vì sao tỷ lệ thu chi quỹ BHYT lại tăng cao?.

Qua thống kê, chi BHYT trong 5 tháng đầu năm của Hà Nội tăng lên rất cao. Đến tháng 5/2024, số lượt người khám, chữa bệnh BHYT là 5,2 triệu lượt, tăng khoảng 8,3% so với cùng kỳ năm trước. Số tiền chi xấp xỉ 10.000 tỉ đồng, tăng so với cùng kỳ năm trước 1.498 tỉ, tức khoảng 17%. Nếu chúng ta không có biện pháp quản lý và thực hiện tốt sẽ dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Tuy nhiên, dự kiến chi của năm nay không vượt được quá số chi của năm trước.

Nguyên nhân khiến thu chi chi quỹ BHYT tăng do một số nguyên nhân khách quan và chủ quan. Khách quan ở đây là số người tham gia BHYT của Hà Nội tăng rất cao so với cùng kỳ năm trước, khoảng 236.000 người. Chi phí BHYT theo Thông tư 22/2023 tăng lên ít nhất 7%.

Hà Nội có những đối tượng đặc thù như người cao tuổi, người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội lên tới 590.000 người. Những người này thường mắc các bệnh mạn tính, dài ngày hay bệnh hiểm nghèo, dẫn đến chi phí tăng cao.

Các cơ sở khám, chữa bệnh đang thực hiện xã hội hóa, tự chủ, phải lo đầy đủ quyền lợi cho các y, bác sĩ, nhân viên ngành y tế, dẫn đến một số đơn vị chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú với tỉ lệ rất cao so với các địa phương khác.

Tỉ lệ vào điều trị nội trú của Hà Nội tăng rất cao, chiếm từ 16,5-17,5% trong khi TP.HCM có tỉ lệ vào điều trị nội trú chỉ là 8,5%. Thời gian điều trị ở Hà Nội kéo dài, bình quân 7,3 ngày.

Việc chỉ định một số dịch vụ kỹ thuật, chẩn đoán cũng quá mức cần thiết. Có những xét nghiệm, tiền thuốc không phục vụ điều trị.

Bên cạnh đó, các bệnh nhân ở ngoại tỉnh về Hà Nội rất cao. Trong 5 tháng đầu năm 2024, tăng xấp xỉ 16% so với cùng kỳ năm 2023, kéo theo số chi lớn. Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Hà Nội có chi phí chiếm tới khoảng 49% và tính 6 tháng cuối năm 2024, dự kiến chiếm khoảng 51%, lớn hơn bệnh nhân ở Hà Nội.

Việc tăng chi quỹ BHYT có ảnh hưởng đến quỹ BHYT không thưa ông?

Nếu tốc độ chi BHYT tăng cao như hiện nay thì nguy cơ thiếu hụt quỹ BHYT sẽ xảy ra. Thực tế phần đóng góp vào quỹ BHYT thực hiện theo Luật BHYT thấp hơn nhu cầu chi khám chữa bệnh BHYT.

Trường hợp mà quỹ BHYT được chi để khám, chữa bệnh không đủ thì ngành bảo hiểm xã hội sẽ báo cáo hội đồng quản lý trình Thủ tướng xem xét. Không có chuyện người dân đi khám chữa bệnh mà không có tiền BHYT.

Vậy để quản lý quỹ BHYT hiệu quả song vẫn đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh BHYT phía ngành BHXH TP Hà Nội sẽ có những giải pháp nào thưa ông?

Để quản lý quỹ hiệu quả, chúng tôi thường xuyên báo cáo với Thường trực Thành ủy, UBND TP Hà Nội để chỉ đạo ngành y tế, các cơ sở y tế có biện pháp quản lý chặt chẽ.

Thứ hai, hệ thống cảnh báo sẽ phân tích các dữ liệu và thông tin tới các cơ sở khám, chữa bệnh về từng nội dung chi. Nếu chi cao bất thường và chi bất hợp lý thì chúng tôi sẽ yêu cầu điều chỉnh giảm xuống.

Thứ ba, Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội sẽ mời các cơ sở khám, chữa bệnh có số chi lớn bất thường để làm việc trực tiếp với ngành Bảo hiểm xã hội, cơ quan y tế, thậm chí mời cơ quan công an phối hợp để có mức giảm phù hợp.

Mục tiêu chính vẫn là đảm bảo lợi ích của người lao động và tối ưu hóa quản lý quỹ. Nếu mà chi đúng, giải quyết đúng thì không có vấn đề gì, nhưng mà sai là phải giảm.

Thứ tư, tổ chức thanh tra, kiểm tra và xử lý các vi phạm. Từ nay đến cuối năm 2024, Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội sẽ kiểm tra khoảng 30 đơn vị và kiểm tra đột xuất tại các buồng bệnh.

Thứ năm, giao trách nhiệm cho người đứng đầu các cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội TP như trưởng phòng giám định cũng như giám đốc các quận, huyện, thị xã tăng cường nâng cao trách nhiệm trong quản lý quỹ.

Trường hợp các đơn vị có sự lạm dụng mà các thủ trưởng đó không phát hiện ra thì phải chịu trách nhiệm trước giám đốc Bảo hiểm xã hội TP. Giám đốc phải chịu trách nhiệm trước UBND TP và tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Thứ sáu, các giám định viên bám sát cơ sở khám, chữa bệnh và cung cấp kịp thời số liệu hằng ngày, đặc biệt là chi phí gia tăng bất thường, từ đó có biện pháp quản lý hiệu quả hơn.