Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho cả người đã chết, người đi tù

Có phải do năng lực hạn chế?

Theo Kết luận thanh tra, tại BHXH tỉnh Lai Châu, việc phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình, đối tượng bắt buộc trong sử dụng lao động trong các cơ sở sản xuất, kinh doanh, dịch vụ còn hạn chế, chưa triệt để, số nợ đóng BHYT hàng năm còn vượt tỷ lệ BHXH Việt Nam giao. Bên cạnh đó, công tác rà soát, kiểm tra thẩm định cấp thẻ BHYT cho các đối tượng, theo dõi thu hồi, báo giảm thẻ còn chưa chặt chẽ, còn tình trạng cấp trùng thẻ, cấp thẻ cho các đối tượng đã chết, đi tù, đi nghĩa vụ quân sự... là 2.961 đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ chưa đúng quy định số tiền 1.296,965 triệu đồng.

Kết luận thanh tra cũng chỉ rõ, việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh có quý còn chậm, thực hiện tạm ứng 80% kinh phí theo báo cáo quý trước của các cơ sở khám chữa bệnh còn một số quý chưa bảo đảm.

Mặt khác, việc triển khai quy trình giám định tập trung theo tỷ lệ còn chậm. Việc thực hiện giám định tại các cơ sở khám bệnh chưa thông báo bằng văn bản cho cơ sở khám chữa bệnh về kế hoạch, nội dung giám định theo quy định, còn tình trạng sử dụng lao động hợp đồng trong giám định, cán bộ giám định không có chứng chỉ, không đảm bảo điều kiện theo quy định của BHXH Việt Nam.

Kết quả phát hiện qua công tác giám định, tỷ lệ so với tổng giá trị hồ sơ khám chữa bệnh BHYT còn hạn chế, thực hiện giám định tại nơi làm việc, nơi cư trú chưa nhiều, việc phát hiện qua giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, nhất là trong chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật còn hạn chế, thông báo kết quả giám định ở một số thời điểm còn chậm.

Việc kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất của cơ quan BHXH về điều kiện sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các đơn vị định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra điều kiện và việc sử dụng kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị theo quy định… chưa thường xuyên, do đó chưa kịp thời phát hiện việc vi phạm của các trường học và trung tâm y tế, trạm y tế về tình trạng chưa bố trí y sĩ có mặt tại trường theo hợp đồng đã ký kết.

Cơ quan thanh tra cho rằng, công tác phối hợp quyết toán giữa BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, việc xem xét xử lý các nội dung chưa thống nhất khi kết thúc năm còn chưa kịp thời, khó khăn trong việc thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh.

Thanh tra tỉnh Lai Châu đánh giá, nguyên nhân dẫn đến những sai sót một phần nguyên nhân là do năng lực, kinh nghiệm của một số viên chức cơ quan BHXH, giám định viên BHYT có mặt còn hạn chế, số lượng giám định viên có trình độ bác sĩ, dược sĩ còn thiếu, đặc biệt nhiều huyện không có giám định viên y dược, việc cập nhật, nghiên cứu các văn bản chưa đầy đủ, vì vây kết quả giám định BHYT có nội dung còn hạn chế.

Yêu cầu kiểm điểm, làm rõ trách nhiệm

Kết luận thanh tra cũng khẳng định, ngành y tế tỉnh Lai Châu chưa xây dựng được Đề án Khám, chữa bệnh theo yêu cầu, khám chữa bệnh ngoài giờ, nên nhân dân chưa được hưởng các dịch vụ kỹ thuật có chất lượng hơn từ các nguồn đầu tư xã hội hóa, nhất là trang thiết bị y tế hiện đại, dịch vụ kỹ thuật cao. Một số cơ sở khám chữa bệnh thực hiện chưa nghiệm túc chế độ hóa đơn, chứng từ trong việc quản lý, sử dụng nguồn thu khám chữa bệnh, chứng từ, hồ sơ thanh toán chưa đảm bảo theo quy định.

Việc quản lý quỹ BHYT tại một số đơn vị còn chưa chặt chẽ, chưa đảm bảo điều kiện thanh toán, thay đổi dịch vụ, sai đơn giá dịch vụ; Trùng liên viện nội tỉnh; thuốc ngoài danh mục sử dụng tại BV; giá thuốc thanh toán lớn hơn giá trúng thầu; chỉ định rộng rãi, chỉ định không hợp lý; chữ ký của bệnh nhân không giống nhau; kích thước phim X quang không đúng; thanh toán chi phí khám chữa bệnh thứ 7, chủ nhật tại các trạm y tế xã … dẫn đến việc cơ quan BHXH giám định xuất toán số tiền16.180 triệu đồng.

Bên cạnh đó, ngành y tế chưa thực hiện nghiêm thủ tục khám chữa bệnh BHYT theo quy định, dẫn đến tình trạng một số đối tượng tham gia BHYT đã chết, đi tù vẫn có hồ sơ khám chữa bệnh ngoại trú.

Tại 3 bệnh viện tuyến tỉnh và 9 trung tâm y tế, số tiền lương, các khoản phụ cấp kết cấu trong giá dich vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT các cơ sở khám chữa bệnh thu được trong các năm 2016, 2017, 2018 chưa thực hiện hoàn trả số tiền đã được ngân sách cấp, đang còn dư trên tài khoản tiền gửi, số tiền 21.437,676 triệu đồng…

Thanh tra tỉnh Lai Châu kết luận, việc quản lý việc sử dụng quỹ BHYT, mua sắm trang thiết bị y tế và vật tư tiêu hao, đấu thầu thuốc chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lai Châu còn sai sót trách nhiệm trước hết thuộc Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc BHXH tỉnh trong công tác chỉ đạo, điều hành, kiểm tra đôn đốc thực hiện theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

Trách nhiệm trực tiếp thuộc các phòng, ban chuyên môn của sở Y tế, BHXH tỉnh, giám đốc các đơn vị tuyến tỉnh, giám đốc bệnh viện tỉnh, TTYT, giám đốc BHXH các huyện, thành phố và cá nhân thực hiện nhiệm vụ được giao. Trách nhiệm các cơ quan liên quan thuộc phòng LĐTBXH huyện, thành phố, UBND các xã, cơ sở giáo dục, các trường học trong việc rà soát lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT, việc theo dõi biến động của các đối tượng sử dụng thẻ BHYT, việc thực hiện hợp đồng và sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học.

Trên cơ sở phát hiện các sai phạm nêu trên, Thanh tra tỉnh Lai Châu kiến nghị Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc BHXH tỉnh chỉ đạo tổ chức kiểm điểm, xác định trách nhiệm, tập thể, cá nhân có liên quan trong công tác chỉ đạo, điều hành, việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, mua sắm trang thiết bị y tế và vật tư tiêu hao, đấu thầu thuốc chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lai Châu theo chức năng, nhiệm vụ được giao. Đồng thời, cơ quan thanh tra kiến nghị thu hồi nộp ngân sách nhà nước số tiền sai phạm.