Kiểm soát việc sử dụng chi phí bảo hiểm y tế: Sức mạnh của công nghệ thông tin

Kinh nghiệm nhìn từ các nước

Chia sẻ về việc quản lý trong chi phí BHYT, đại diện đến từ nước Philippine cho biết, thành công trong lĩnh vực BHYT của quốc gia này là việc chuyển đổi dữ liệu riêng lẻ, thủ công thành dữ liệu số được quản lý thống nhất. Theo đó tại Philippine, Chính phủ đặt mục tiêu phổ cập chăm sóc y tế trên toàn quốc, với chiến lược thu hút nguồn vốn phù hợp, thúc đẩy sử dụng số liệu một cách hiệu quả và tham vọng đến năm 2020 đạt được mục tiêu tối ưu hoá số liệu.

Chương trình chuyển đổi dữ liệu số của Tập đoàn BHYT Philippine (PhilHealth) là một trong những đơn vị đi tiên phong trong chuyển đổi dữ liệu số. Cụ thể, PhilHealth đã từng bước tối ưu hoá việc tích hợp, xử lý số liệu; tạo ra một quy trình quản lý và quản trị dữ liệu do các nhà lãnh đạo cấp cao chỉ đạo việc tạo ra các giải pháp mới, cùng với ngân sách, nhân lực và chính sách phù hợp.

PhilHealth cũng chia sẻ dữ liệu với Bộ Y tế (DOH) để hỗ trợ chương trình bảo hiểm và sức khỏe quốc gia; tạo ra sự kết nối giữa các cơ quan.

Việc chuyển đổi dữ liệu là chìa khóa cho sự sống còn và thành công của PhilHealth. Bên cạnh đó, việc xử lý và sử dụng dữ liệu hiệu quả cũng được đánh giá là yêu cầu quan trọng để bảo vệ rủi ro tài chính cho các thành viên và tất cả người dân Philippine, khi BHYT toàn dân được ban hành thành luật.

Ở Camphuchia, ông Heng Sophannarith- Phó Vụ trưởng về BHYT (Bộ Lao động và Đào tạo nghề Camphuchia) cho biết, hệ thống Bảo trợ xã hội của quốc gia này cũng áp dụng mạnh mẽ CNTT trong quản lý và mở rộng diện bao phủ BHYT.

Theo ông Heng Sophannarith, hiện Camphuchia có dân số trên 15 triệu người. Hệ thống Bảo trợ xã hội của nước này có sự phê duyệt của Chính phủ; chia làm 2 nhóm là BHXH và phúc lợi xã hội. Hiện Camphuchia có 1,4 triệu lao động đang tham gia BHXH. Người tham gia được KCB, phòng bệnh, trợ cấp ốm đau và nghỉ thai sản, được thanh toán một số chi phí khác...

Còn tại Thái Lan, bà Siripan Muangsin- thuộc Văn phòng Đảm bảo Y tế quốc gia Thái Lan (NHSO) cho hay, Thái Lan đã ứng dụng rất thành công CNTT vào các chương trình ASXH, với mục tiêu không để ai bị bỏ lại phía sau. Chính phủ Thái Lan đã ban hành Luật ASXH quốc gia vào năm 2002. Theo luật này, NHSO được thành lập, nhằm quản lý việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho toàn bộ người dân cũng như quản lý Quỹ BHYT quốc gia. NHSO có nhiệm vụ quản lý dữ liệu về những người được hưởng chế độ, các cơ sở chăm sóc y tế và những mạng lưới của cơ sở chăm sóc y tế; kiểm soát và giám sát các cơ sở chăm sóc y tế và mạng lưới y tế; thu thập, tổng hợp và phân tích thông tin liên quan đến việc thực hiện các DVYT…

“Với mục tiêu để không ai bị bỏ lại phía sau, chúng tôi đã cố gắng tạo những điều kiện thuận lợi nhất để người dân có thể tham gia BHYT và thụ hưởng. NHOS thiết kế các chương trình mới, với hệ thống thông tin y tế lấy người bệnh làm trung tâm. Đặc biệt là việc sử dụng hệ thống thông tin cung cấp dữ liệu qua điện thoại di động để chia sẻ thông tin. Hồ sơ của người bệnh có thể được kiểm tra trên điện thoại di động, để người dân có thể nắm bắt. Số liệu được tổng hợp từ nhiều nhà cung cấp khác nhau và được thống nhất về một đầu mối nên rất thuận tiện”- bà Siripan Muangsin chia sẻ.

Giảm bội chi nhờ ứng dụng CNTT

Trước những kết quả tích cực trong việc áp dụng CNTT đem lại trong quản lý quỹ BHYT, tại Việt Nam hệ thống giám định BHYT điện tử của BHXH Việt Nam đã đi vào hoạt động được 2 năm nay và phát huy hiệu quả rất tốt. Hiện, Việt Nam có dân số 93 triệu người; tỉ lệ người có BHYT chiếm trên 86,9% dân số; số cơ sở y tế trên cả nước khoảng 14 ngàn đơn vị; có 22 ngàn hạng mục thuốc và 18 ngàn DVKT...

Theo ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc BHXH Việt Nam, nếu như trước đây, BHXH Việt Nam giám định BHYT thủ công bằng hồ sơ giấy. Sau đó, đã xây dựng dữ liệu chuẩn, triển khai thực nghiệm và từ năm 2015 xây dựng mã danh mục các DVYT; xây dựng dữ liệu đầu ra chuẩn và xây dựng hệ thống thông tin BHYT. Từ năm 2016, BHXH Việt Nam thiết lập cơ sở hạ tầng để kết nối các cơ sở y tế; vận hành hệ thống thông tin BHYT vào các hoạt động giám định. Từ năm 2017, đã ứng dụng bệnh án điện tử trong thanh toán BHYT, sử dụng phần mềm theo dõi KCB BHYT.

“Trước đây, do làm thủ công, nên chỉ có thể kiểm tra khoảng 10% hồ sơ, nhưng khi có phần mềm có thể kiểm tra tự động 100% các hồ sơ yêu cầu thanh toán. Ứng dụng phần mềm cũng giúp bác sĩ có thể kiểm tra quá trình KCB của bệnh nhân; chia sẻ thông tin, theo dõi xu hướng bệnh tật, cấp thuốc... Nhìn chung, hệ thống kiểm soát rất tốt việc sử dụng chi phí BHYT trong toàn hệ thống...”- ông Đức cho biết.