Quản chặt quỹ bảo hiểm y tế: Dân thiệt hay lợi?
Để tăng nguồn thu tài chính, thời gian qua, nhiều cơ sở y tế đã chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, nhất là siêu âm, nội soi, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính dẫn đến bội chi quỹ bảo hiểm y tế.
Trước thực tế đó, Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã kiểm soát chặt chẽ một số dịch vụ khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Động thái này góp phần hạn chế sự lạm dụng của một bộ phận người dân cũng như nhân viên y tế nhưng cũng khiến người dân lo lắng.
Nhiều kiểu lạm dụng
Theo BHXH Việt Nam, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT từ phía người có BHYT và từ chính các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đang diễn ra ở nhiều nơi, với nhiều mức độ khác nhau và ngày càng tinh vi.
Điển hình của chiêu trò này, theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn có khá nhiều người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày, trong năm 2016 có người đi khám tới 27 lượt/tháng. Thậm chí có trường hợp một buổi sáng đi khám bệnh ở 2-3 nơi, mỗi nơi được lĩnh một đơn thuốc trị giá khoảng 200.000 đồng và với việc khám vài nơi trong một ngày, số thuốc được lĩnh mang bán lại cho nhà thuốc với giá bằng một nửa, số tiền trục lợi không phải là nhỏ…
Ông Sơn cho hay đây không phải là câu chuyện mang tính cá biệt. Dẫn chứng khá rõ là riêng trong ngày 13-8-2016, có gần 10% hồ sơ khám bệnh trong cả nước khám từ hai lần trở lên. Bên cạnh đó, một số người bệnh cho dù không mắc bệnh, khi biết cơ sở khám, chữa bệnh có các hình thức khuyến mại cũng đến khám, chữa bệnh mang tính chất vừa kiểm tra sức khỏe vừa nhận quà khuyến mại như tại Phòng khám đa khoa Phương Nam tỉnh Cà Mau.
Cũng theo ông Sơn, việc không bị ràng buộc nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đã khiến một số người có thẻ BHYT dù không mắc bệnh cũng đến cơ sở khám chữa bệnh để khám do cơ sở đó đang có hình thức khuyến mại cho bệnh nhân (như tặng quà, tặng tiền vé ô tô đưa đón…); Trong khi đó, nhiều cơ sở KCB chỉ định sử dụng nhiều thuốc đắt tiền; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh… với mục đích thu được nhiều lợi nhuận.
Một trong những “chiêu” lạm dụng điển hình được BHXH Việt Nam chỉ ra, đó là thống kê thanh toán không đúng quy định như: Thanh toán trùng; tổng hợp những dịch vụ kỹ thuật, thuốc,vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để thanh toán…
Thời gian vừa qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang…
Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan Bảo hiểm xã hội đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở khám chữa bệnh, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính.
Điển hình, ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An (là bệnh viện hạng 1, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) sáu tháng đầu năm 2016, tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%.
Trong khi đó, các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỷ lệ chụp cao hơn nhiều như Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông tỷ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23% ; Bệnh viện Đa khoa Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33% ; Bệnh viện Đa khoa 115 Nghệ An nội trú là 31,79%... đều cao hơn 2 lần so với năm 2015.
Còn tại Thanh Hóa, cuối tháng 12/2016, Phòng Cảnh sát Kinh tế (Công an Thanh Hóa) đã khởi tố vụ án, khởi tố bị can và thi hành lệnh bắt tạm giam đối với hai đối tượng làm giả thẻ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là Nguyễn Văn Hân (sinh năm 1965) và Lê Thị Ngọc Tú (sinh năm 1991).
Theo tài liệu của Cơ quan Cảnh sát điều tra, Lê Thị Ngọc Tú là nhân viên của Bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh (huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa), được giao nhiệm vụ tiếp nhận đăng ký mua thẻ Bảo hiểm y tế tự nguyện của người dân.
Tuy nhiên, sau khi tiếp nhận hồ sơ đăng ký mua thẻ Bảo hiểm y tế của người dân, Tú không chuyển hồ sơ lên cơ quan Bảo hiểm y tế huyện mà câu kết với vợ chồng Nguyễn Văn Hân và Chu Thị Thúy Hà (chủ của hàng Photocoppy ) tổ chức photo và làm giả hàng trăm thẻ Bảo hiểm y tế bằng cách sử dụng mã cốt thẻ Bảo hiểm y tế thật của người khác, sau đó photo lại rồi làm giả để trục lợi cá nhân.
Trong phiên họp Chính phủ trực tuyến ngày 29-12-2016, nói về vấn đề lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã nêu lên thực tế: Năm qua, cả nước đã chi 50.000 tỷ đồng tiền bảo hiểm và con số này có thể lên tới 70.000 tỷ đồng trong năm 2017. Với số tiền trên, nếu chỉ tránh thất thoát 1% đã có thể tiết kiệm được hàng trăm tỷ đồng.
Quản lý chặt để đảm bảo công bằng
Theo thống kê của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, đến thời điểm cuối tháng 12/2016, cả nước đã có hơn 75 triệu người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt 81,3%.
Trước băn khoăn thiệt thòi của người dân về việc BHXH kiểm soát chặt chẽ một số dịch vụ khám chữa bệnh, ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHXH Việt Nam) cho biết: Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như thông khám chữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế.
Qua điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể khiến gần 40 địa phương đã bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện đã có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này).
Qua thống kê chi phí khám chữa bệnh, phát hiện có sự gia tăng bất thường nên BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh. Đặc biệt, sau khi Văn phòng Chính phủ có công văn truyền đạt ý kiến của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam chỉ đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam cũng đã rà soát, thanh kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa BHYT.
Theo ông Lê Văn Phúc Quỹ bảo hiểm y tế là bình đẳng, không phân biệt người giàu người nghèo. Việc này nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế được chi phí hiệu quả hơn,giúp nhiều người được thụ hưởng hơn.
Quan điểm của BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị người bệnh thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của chính sách, pháp luật về BHYT thì quỹ cũng chi trả. Còn nếu chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng, hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ quỹ bảo hiểm y tế thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả.
