Tháo gỡ vướng mắc

Không có sự phân biệt trong thanh toán BHYT giữa bệnh viện công và tư.

Năm 2016, Quỹ Bảo hiểm Y tế đã thanh toán 6.618 tỷ đồng cho 17 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các cơ sở y tế tư nhân. Năm 2017, con số tương tự là 8.645 tỷ đồng (xấp xỉ 10% tổng chi Bảo hiểm Y tế cả nước) cho 24,8 triệu lượt người khám chữa bệnh.

Không phân biệt công - tư trong thanh toán Bảo hiểm Y tế

Theo Hiệp hội bệnh viện tư nhân Việt Nam, hiện hệ thống cơ sở y tế tư nhân trên cả nước đang có 200 bệnh viện và 4.000 phòng khám tư nhân. Tuy nhiên hiện nay việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) Bảo hiểm Y tế (BHYT) còn gặp khó khăn, vướng mắc, nên Hiệp hội đã kiến nghị 10 vấn đề liên quan đến một số quy định của Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam về cơ chế tài chính hiện nay.

Cụ thể, liên quan đến mâu thuẫn về quyền lợi giữa các cơ sở y tế tư nhân và quy định của cơ quan BHXH, Hiệp hội BV tư nhân Việt Nam cho rằng, trong hợp đồng KCB BHYT có điều khoản, nội dung thỏa thuận không đúng và không đủ theo quy định của pháp luật, gây bất lợi cho cơ sở KCB tư nhân khi có tranh chấp xảy ra.

Đồng thời, không đồng ý với việc cơ quan BHXH tạm dừng ký hợp đồng KCB BHYT với một số cơ sở y tế tư nhân do không bổ sung đầy đủ thông tin về năng lực của cơ sở để tiếp tục giao kết hợp đồng. BHXH nhiều tỉnh, thành tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB tư nhân chưa kịp thời.

Phản hồi ý kiến của Hiệp hội BV tư nhân Việt Nam về tình trạng chậm thanh, quyết toán, tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với các BV tư nhân, Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, sau khi nhận được báo cáo quyết toán đề nghị thanh toán chi phí KCB của cơ sở y tế, cơ quan BHXH có 30 ngày thực hiện giám định. Sau 5 ngày, kể từ khi có kết quả giám định, cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán chi phí KCB cho cơ sở y tế. Do đó, nếu cơ sở y tế không có báo cáo quyết toán kịp thời, sẽ không thể thực hiện được thủ tục thanh toán.

Liên quan đến vấn đề Hiệp hội BV tư nhân phản ánh có sự phân biệt công lập và tư nhân khi thanh toán BHYT đối với các kỹ thuật KCB vượt tuyến, ông Phạm Lương Sơn - Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam khẳng định, không hề có sự phân biệt giữa bệnh viện công và tư. Nếu BV tuyến dưới thực hiện được dịch vụ y tế tuyến trên đã được Bộ Y tế phê duyệt thì sẽ được BHYT thanh toán.

Hiệp hội BV tư nhân cho rằng, quy định ràng buộc về điều kiện thanh toán chi phí KCB BHYT trong các ngày nghỉ lễ, thứ bảy và chủ nhật; định mức kinh tế kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật (số giường bệnh, số bệnh nhân/bàn khám...) đang gây nhiều khó khăn cho cơ sở y tế, không tăng năng suất lao động.

Trước phản ánh này, ông Phạm Lương Sơn khẳng định, việc thanh toán chi phí KCB BHYT trong các ngày nghỉ, ngày lễ được BHXH thực hiện theo đúng quy định trong Thông tư 16/2015/TTLT-BYT-BTC, không có sự phân biệt giữa loại hình công lập hay tư nhân.

Theo đó, hoạt động của các cơ sở KCB đều phải tuân thủ theo các quy định của pháp luật về lao động và thời gian lao động. Do vậy các cơ sở y tế quyết định có hoặc không tổ chức KCB BHYT phải dựa trên khả năng cung cấp dịch vụ đáp ứng nhu cầu KCB cho người dân. Trường hợp cơ sở y tế có tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ phải thông báo cho cơ quan BHXH để bổ sung vào hợp đồng KCB trước khi thực hiện.

Bảo đảm cân đối bền vững cho quỹ Bảo hiểm Y tế

Trước ý kiến trên phát biểu tại buổi đối thoại, Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam yêu cầu Bộ Y tế và Bộ Tài chính rà soát, sửa đổi Thông tư 16/2015/TTLT-BYT-BTC về việc KCB ngày lễ, ngày nghỉ theo hướng tạo điều kiện cho cả cơ sở y tế và người bệnh, giúp BV chủ động bố trí nhân lực.

Đồng thời, có thể quy định cơ sở y tế chỉ cần thông báo cho cơ quan BHXH về hoạt động KCB ngoài giờ mà không cần phải đợi xác nhận đồng ý khi mọi cơ sở y tế phải tham gia vào Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, để đảm bảo giám sát chi phí hiệu quả.

Phó Thủ tướng nhấn mạnh, bảo đảm cân đối, bền vững của quỹ BHYT là rất quan trọng trong điều kiện chi phí y tế ngày càng tăng, mệnh giá BHYT còn thấp. Cơ quan BHXH cần có hướng xử lý vấn đề xuất toán ngược không chỉ đối với cơ sở y tế tư nhân mà cả các bệnh viện công lập; xử lý nghiêm sai phạm trong quá trình đấu thầu tập trung ở các tỉnh. Cơ quan BHXH nên có phương án khoanh vùng, sai đâu xử lý đấy chứ không nên tạm dừng toàn bộ.

Về phản ánh các cơ sở y tế tư nhân không được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong các ngày lễ, thứ bảy, chủ nhật, Phó Thủ tướng khẳng định: Chủ trương đã có, phải tháo gỡ cụ thể tránh tình trạng “trên thông nhưng dưới không thông”. Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể để các cơ sở y tế thực hiện khám, chữa bệnh ngoài giờ đúng quy định; BHXH Việt Nam có văn bản hướng dẫn các địa phương thực hiện nghiêm để bảo đảm quyền lợi người dân...