Thi nhau 'đào mỏ' quỹ Bảo hiểm y tế
“Trên 1 phim chụp cẳng chân nhìn rõ xương cổ chân, xương khớp gối, xương cẳng chân, xương gót, nhưng nhiều bệnh viện đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội thanh toán 3 dịch vụ khác nhau: chụp gót chân, chụp cổ chân, chụp xương cẳng chân…”.
Tại buổi họp báo định kỳ chiều ngày 23/5, ông Phạm Lương Sơn Phó tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, trong 4 tháng đầu năm 2017 hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung.
Từ chối chi 3.000 tỷ đồng
| Đến hết 30/4/2017 số người tham gia BHYT là 76,27 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ BHYT ( đạt 82,01%). Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho 47,4 triệu lượt người, tăng 3,3 triệu lượt người (7,4%) so với cùng kỳ năm 2016. |
Trong những tháng đầu năm 2017, BHXH các tỉnh, thành phố đã chủ động, tích cực triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa khám chữa bệnh BHYT. Tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý 4/2016.
Kết quả trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.
Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán. Thông thường bệnh nhân bị bệnh phlaco chỉ cần phải nằm viện 1 ngày để phục hồi song các bệnh viện đều giữ bệnh nhân quá quy định. Đơn cử như bệnh nhân Phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần BV Mắt Thanh Hóa (7,1 ngày), BV Mắt Thái Nguyên (6,3 ngày), BV Mắt Sơn La (7,5 ngày), chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.
Đáng lo ngại tình trạng trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT vẫn chưa có dấu hiệu giảm. Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.
Điển hình như trường hợp bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng): từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.
Hay trường hợp ông Nguyễn Văn H. (hưu trí) đã đi khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phía là hơn 30 triệu đồng, mỗi ngày ông này khám 2-3 lần tại các cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau “tăng huyết áp, bệnh hô hấp…
BHXH Việt Nam đã thống kê, từ 9.1 đến 16.5, ông này đã được cấp 2 lần Aprovel với 42 viên, 6 lần cấp thuốc Procaralan với tổng số hơn 230 viên, 1 lần cấp thuốc Simbicort 2 tub tại 2 cơ sở y tế trong vòng 1 ngày.
Nhiều bệnh viện “ chia, cắt” bệnh nhân để trục lợi
Theo ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, trong 4 tháng đầu năm 2017 cơ quan BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều trường hợp trục lợi khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể có gần 2.800 người với hơn 160.000 lượt đi khám 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm.
Trong đó, người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng. Cụ thể như trường hợp bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội tại TP HCM) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí lên tới gần 40 triệu đồng. Trường hợp này thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại nhiều cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP HCM và được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý mắt, viêm xoang…
Nói về những thủ đoạn trục lợi quỹ BHYT ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, không chỉ người bệnh mà hiện nay có không ít các bệnh viện cũng có đủ các chiêu trò để trục lợi từ quỹ BHYT. Qua kiểm tra phát hiện nhiều bệnh viện đã có hiện tượng “cắt nát” bệnh nhân để chi dịch vụ thanh toán với bảo hiểm y tế.
“Trên 1 phim chụp cẳng chân nhìn rõ xương cổ chân, xương khớp gối, xương cẳng chân, xương gót, nhưng nhiều bệnh viện đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội thanh toán 3 dịch vụ khác nhau: chụp gót chân, chụp cổ chân, chụp xương cẳng chân…”- ông Phúc ví dụ.
