Người bệnh được chi trả miễn phí nếu khám bảo hiểm y tế dưới 379.500 đồng

Từ ngày 1/7/2026, các quy định mới về chính sách BHYT chính thức có hiệu lực theo Luật BHYT, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ. Theo đó, người dân khi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh ở cơ sở khám, chữa bệnh thuộc tất cả các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cơ bản, chuyên sâu.

Khi khám, chữa bệnh trái tuyến, người bệnh được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Luật BHYT theo công thức: Tổng chi phí khám, chữa bệnh x Tỷ lệ hưởng theo từng điểm cụ thể tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT.

Bộ Y tế minh họa với trường hợp bệnh nhân có tổng chi phí là 370.000 đồng thì chi phí tính như sau:

Theo điểm a Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT: "a) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;", thì được Quỹ BHYT thanh toán: 370.000 đồng x 100% = 370.000 đồng. Như vậy bệnh nhân không phải chi trả đồng nào.

Theo điểm c Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT :"c) 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này"; thì được Quỹ BHYT thanh toán: 370.000 đồng x 100% x 40% = 148.000 đồng. Trong trường hợp này, bệnh nhân tự trả 222.000 đồng.

Chính sách mới cũng quy định người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng.

Bên cạnh đó, từ ngày 1/7/2026, người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, tùy theo loại hình cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền xác định, sẽ được Quỹ BHYT chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT, thay vì chưa được thanh toán như trước.

Theo Bộ Y tế, quy định này góp phần giảm gánh nặng chi phí, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi hơn để người dân tiếp cận các dịch vụ y tế.

Ngoài ra, Quỹ BHYT thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối tượng khi khám tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản, cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Bộ Y tế ví dụ cách tính một số trường hợp cụ thể như sau:

Bệnh nhân A có mức hưởng của đối tượng là 100% chi phí khám, chữa bệnh, đi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1.000.000 đồng tại bệnh viện tỉnh cấp xếp cấp cơ bản, bệnh nhân sẽ được Quỹ BHYT thanh toán như sau: 1.000.000 đồng x 100% x 50% = 500.000 đồng. Phần bệnh nhân tự chi trả chỉ còn 500.000 đồng.

Bệnh nhân B có mức hưởng của đối tượng là 80% chi phí khám, đi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1.000.000 đồng tại bệnh viện tỉnh cấp xếp cấp cơ bản, bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán như sau: 1.000.000 đồng x 80% x 50% = 400.000 đồng. Phần bệnh nhân tự trả chỉ còn 600.000 đồng.