Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Con trai chị N.T.T. ở Thanh Oai, Hà Nội không may bị chấn thương phải vào viện cấp cứu và bó bột. Dù đã có thẻ BHYT học sinh, sinh viên song khi mới nhập viện chị T. vẫn phải đóng số tiền 10 triệu đồng. Sau khi con chị hoàn tất thủ tục ra viện chị T. phải đóng thêm gần 10 triệu đồng tiền cùng chi trả. Được một người bạn tư vấn, chị T. liền gọi lên đường dây nóng của cơ quan BHXH. Sau khi được cơ quan BHXH tư vấn, chị T. mới biết quyền lợi được chi trả 100% tiền viện phí nhờ tham gia BHYT 5 năm liên tục. Nắm được quy định cuả BHYT, chị làm theo hướng dẫn và chỉ mấy ngày sau tài khoản của chị T. đã được hoàn 100% số tiền chị đóng bổ sung trước đó.

Theo quy định, khi tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, học sinh - sinh viên, theo hợp đồng lao động thì người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán tối đa 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh có thể được hưởng thêm quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đủ các điều kiện: Đi khám chữa bệnh đúng tuyến và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Theo BHXH Việt Nam, để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người dân cần đáp ứng các điều kiện: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; Số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở từ ngày 1/7 là 1,8 triệu đồng). Số tiền chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ BHYT. Những người có thẻ BHYT có mức hưởng 80%, 90%, 95% thì người bệnh phải đồng chi trả theo các mức tương ứng 20%, 10%, 5% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT; Điều kiện nữa là, người tham gia phải đi KCB đúng tuyến.

Cũng theo BHXH Việt Nam, khi đáp ứng những điều kiện trên, người bệnh chỉ cần mang những giấy tờ có liên quan như các hóa đơn thanh toán, thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh đến nộp tại cơ quan BHXH gần nhất. BHXH sẽ thanh toán phần chênh lệch số tiền đồng chi trả cho người dân. Đồng thời sẽ cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và cập nhật trên hệ thống để người bệnh không phải thanh toán phần cùng chi trả như lần trước.

Trong trường hợp người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Sau đó, người bệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời có giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó. Tuy nhiên, do người bệnh đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi khác nhau, cơ sở y tế sẽ không nắm được thời điểm mà người bệnh có số tiền chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Nếu người bệnh không để ý thời điểm này, để vượt qua năm tài chính, sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi được chi trả 100% BHYT của bản thân.