Giao khoán quỹ bảo hiểm y tế cho các cơ sở y tế

Thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu. Với phương thức thanh toán này, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu - chi Quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội.

Phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai tại các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện. Phương thức này đã thu được những kết quả nhất định, tạo sự chủ động cho các bệnh viện trong tự chủ tài chính, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo định suất đã áp dụng tại Việt Nam đến nay không còn phù hợp do quy định thông tuyến KCB.

Xuất phát từ thực tế này trong thời gian qua, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH Việt Nam rút kinh nghiệm thực tiễn để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất để khoán quỹ định suất cho KCB BHYT ngoại trú; đồng thời, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã học tập mô hình của Thái Lan để xây dựng phương thức thanh toán chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG), quy định mức phí chi trả theo ca bệnh điều trị nội trú (khoán nội trú).

Theo đó, Quỹ BHYT của từng tỉnh, thành sẽ được phân bổ theo năm và giao khoán cho từng cơ sở y tế. Chi phí KCB ngoại trú sẽ được phân bổ theo định suất, được tính dựa trên các yếu tố: suất phí một lần khám chữa bệnh cơ bản tại tỉnh, số lượng bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT, tần suất KCB BHYT, hệ số giao quỹ...

Chi phí KCB nội trú sẽ được áp dụng theo DRG với mức khoán được phân chia theo từng nhóm bệnh và từng tình trạng bệnh. Theo đó, 5 tỉnh, thành phố đầu tiên thực hiện thí điểm phương thức thanh toán này, gồm: Yên Bái, Quảng Ninh, Thừa Thiên - Huế, Quảng Nam, Cần Thơ. Sau thời gian thí điểm, Bộ Y tế sẽ tổng kết rút kinh nghiệm, hoàn thiện phương pháp tính toán phù hợp với thực tiễn, xây dựng và hoàn thiện văn bản hướng dẫn để triển khai rộng rãi vào năm 2021.

Đánh giá việc triển khai phương thức thanh toán trên, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, việc thanh toán dịch vụ y tế theo theo DRG sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng bệnh trong một năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường; đồng thời, đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu theo nhóm chẩn đoán liên quan. Đồng thời là động lực để các cơ sở y tế tăng cường tự chủ toàn diện, thay đổi hành vi cung cấp dịch vụ, sử dụng các nguồn lực có hiệu quả, nâng cao chất lượng KCB tại tuyến dưới, hạn chế quá tải cho tuyến trên.