Hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm y tế: Xử lý còn nhẹ tay

Dùng thẻ BHYT của người chết... đi khám bệnh

Nói về tình trạng trục lợi quỹ BHYT khi đi KCB, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam Nguyễn Tất Thao cho biết, từ khi Hệ thống Thông tin giám định được hoàn thiện, đưa vào sử dụng từ đầu năm 2017 đã mang lại rất nhiều hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT. Bằng việc áp dụng công nghệ, thông qua các chức năng của hệ thống phần mềm giám định BHYT, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định. Chẳng hạn phát hiện thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giờ, sai giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn…

“Chỉ tính riêng năm 2019 và 2020 đơn vị phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh BHYT, với số tiền thu hồi 1,14 tỷ đồng. Đáng chú ý, có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh với 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám chữa bệnh sau đó tử vong…” – ông Thao cho biết.

Cũng theo ông Thao, bằng việc áp dụng công nghệ, ngành BHXH đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều trường hợp thanh toán sai quy định. Chẳng hạn như việc thanh toán trùng lặp, thanh toán sai ngày giường và phân loại phẫu thuật, thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán… “Ngành bảo hiểm phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng... Đáng ghi nhận trên phần mềm giám định BHYT từ năm 2018 đến 6 tháng/2022 đã giảm trừ chi hơn 5.922 tỷ đồng” – ông Thao dẫn chứng.

Mức xử phạt nhẹ

Theo thống kê của ngành BHXH Việt Nam, hiện cổng Tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế...Tính đến hết tháng 5/2022, hệ thống này đang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt KCB; tiếp nhận dữ liệu của hàng trăm triệu lượt KCB các năm.

“Các thông tin về tình hình KCB được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên đã giúp BHXH các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động trong chi KCB BHYT ở tất cả các cơ sở KCB” - ông Đào Ngọc Ánh - Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho hay.

Mặc dù vậy, để hạn chế triệt để tình trạng trục lợi quỹ BHYT, đại diện BHXH Việt Nam cho rằng, cần có sự phối hợp, vào cuộc của các bộ, ngành, địa phương. Bởi tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT.

“Hiện Bộ luật Hình sự chưa có điều khoản nào xử lý hành vi mượn thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh. Trong khi đó theo quy định tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế thì hình thức xử lý là thu hồi thẻ nếu phát hiện ở cơ sở khám chữa bệnh và xử phạt vi phạm hành chính. Mức xử phạt cũng rất nhẹ nên việc mượn thẻ BHYT để KCB vẫn diễn ra” - ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến cho biết.

Luật sư Ngô Thị Trang - Đoàn Luật sư TP Hà Nội :

Cần mạnh tay với hành vi trục lợi BHYT

Theo Điều 84 Nghị định 117/2020/NĐ-CP, hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh sẽ bị phạt từ 1.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng. Cùng với quy định về xử lý hành chính, theo Bộ luật Hình sự, nếu số tiền chiếm đoạt lớn hoặc có tính chất chuyên nghiệp cũng như dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt trong việc mượn và cho mượn thẻ BHYT thì người vi phạm sẽ phải đối diện với việc bị xử lý hình sự. Tùy theo mức độ phạm tội, người vi phạm sẽ bị phạt tiền từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 1 năm đến 5 năm. Tuy nhiên, để hạn chế tình trạng lạm dụng, gian lận trong KCB BHYT, chúng ta cần tiếp tục hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, về KCB, bổ sung các chế tài đủ tính răn đe đối với các hành vi trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT. Đối với những trường hợp vi phạm, cần kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT.