'Nghi án' lạm dụng, trục lợi BHYT tại PKĐK Tâm Đức - Bình Phước: Đề nghị Bộ Y tế vào cuộc

Phòng khám đa khoa Tâm Đức.

Số người khám BHYT tăng đột biến

Khi ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với BHXH Việt Nam vào tháng 1/2016, Phòng khám đa khoa (PKĐK) Tâm Đức mới có 2 phòng chuyên môn với 4 bác sĩ và một số y tá, điều dưỡng. Trong Quý 1/2016, phòng khám này phục vụ 1.040 lượt bệnh nhân, nhưng số lượng đã tăng tới mức độ chóng mặt là 13.175 lượt bệnh nhân vào Quý 1/2017 (tăng gần 14 lần).

Đề nghị thanh toán của cơ sở này gửi cơ quan BHXH tỉnh Bình Phước cũng có mức tăng đột biến, từ gần 400 triệu đồng Quý 1/2016 lên hơn 5 tỷ đồng vào Quý 4/2016, khiến nhiều người không khỏi nghi vấn có sự lạm dụng hoặc trục lợi Quỹ BHYT.

Trước thực trạng trên, cơ quan BHXH đã có Công văn yêu cầu BHXH tỉnh Bình Phước tiến hành thanh tra, kiểm tra thường kỳ. Kết quả kiểm tra của cơ quan BHXH Bình Phước cho thấy, Phòng khám không đủ điều kiện để được cấp Giấy phép hoạt động là Phòng khám đa khoa: Năm 2016, phòng khám có 13 bác sĩ đăng ký hành nghề KCB, trong đó chỉ có 5 bác sĩ đăng ký hành nghề khám chữa bệnh (KCB) toàn thời gian (cơ hữu), bằng 38% tổng số bác sĩ đăng ký hành nghề tại phòng khám.

Tỉ lệ này không đủ để được cấp “Giấy phép hoạt động Phòng khám đa khoa” theo quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 24 Thông tư 41/2011/TT-BYT của Bộ Y tế và quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 25 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB.

Phòng khám không đủ điều kiện là cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu: Năm 2017, phòng khám không có bác sĩ chuyên khoa ngoại đăng ký hành nghề KCB tại đó, mà phân công bác sĩ đa khoa thực hiện KCB về ngoại khoa. Việc KCB như vậy là hành vi bị cấm quy định tại Khoản 3 Điều 6 Luật KCB. Đồng thời, phòng khám không đủ điều kiện là cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu theo quy định tại Khoản 5, Điều 7 Thông tư 40/2014/TT-BYT của Bộ Y tế.

Các bác sĩ đăng ký hành nghề KCB ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ tại phòng khám chỉ ghi chung thời gian là “ngoài giờ, ngày ra trực, thứ 7, chủ nhật”, mà không ghi cụ thể từ giờ nào đến giờ nào trong ngày và ngày nào trong tuần. Điều này không đúng quy định về đăng ký hành nghề KCB tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

Trong thực hiện KCB về chuyên khoa Y học cổ truyền: Phòng khám có 1 bác sĩ đăng ký hành nghề KCB “ngoài giờ hành chính, ngày ra trực, Thứ 7, Chủ nhật”; tuy nhiên bác sĩ này đã thực hiện ký toàn bộ hồ sơ KCB đối với người bệnh đến KCB trong giờ hành chính do các bác sĩ chưa có chứng chỉ hành nghề KCB tại đó chỉ định và thực hiện. Đồng thời, phòng khám sử dụng y sĩ đa khoa để KCB về y học cổ truyền là trái với quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Phòng khám không được cấp phép hoạt động KCB về chuyên khoa Phục hồi chức năng, nhưng Sở Y tế vẫn phê duyệt cho thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng, không đúng quy định.

Phòng khám thực hiện miễn cùng chi trả cho người bệnh đến KCB BHYT, nhằm thu hút người có thẻ BHYT đến KCB, tạo nhu cầu KCB giả tạo; nhiều người không có nhu cầu đi KCB nhưng do đến KCB không mất tiền nên đã tranh thủ đến KCB để kiểm tra sức khỏe.

Xử lý tới cùng

Trước phản ánh từ cơ quan BHXH tỉnh Bình Phước ngày 22/5/2017, BHXH Việt Nam đã có văn bản tạm ngưng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với doanh nghiệp này kể từ ngày 1/6/2017 để tiến hành kiểm tra làm rõ những khuất tất trong lĩnh vực khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân tại đây.

Đồng thời, yêu cầu BHXH tỉnh Bình Phước có trách nhiệm hướng dẫn người có thẻ BHYT hiện đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức chuyển đến KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã trên địa bàn tỉnh để đảm bảo quyền lợi về KCB BHYT.

Tuy nhiên đại diện phía Phòng khám đa khoa Tâm Đức cho rằng, việc làm trên không đúng và không khách quan. Lý do được phòng khám đưa ra là trước khi ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh Bình Phước đã tiến hành thẩm định cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự tại Phòng khám Đa khoa Tâm Đức và kết luận: Đơn vị đủ điều kiện để triển khai khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú và đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu theo quy định. Ngoài ra, phía phòng khám cũng thực hiện đúng các quy định về khám chữa bệnh bằng phương pháp y học cổ truyền.

Trước phản hồi từ phía Phòng khám đa khoa Tâm Đức, BHXH Việt Nam vừa có Công văn số 1986/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế đề nghị thanh tra công tác KCB BHYT tại Phòng khám đa khoa (PKĐK) Tâm Đức, tỉnh Bình Phước.

Công văn của BHXH nêu rõ, để công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT thực hiện đúng quy định, ngăn chặn kịp thời tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT (nếu có), BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH Việt Nam tổ chức thanh tra việc KCB BHYT năm 2016 và 5 tháng đầu năm 2017 tại PKĐK Tâm Đức.

“Việc BHXH tỉnh Bình Phước tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với phòng khám đa khoa Tâm Đức là đúng quy định bởi đây mới chỉ là tạm dừng thực hiện hợp đồng nhằm ngăn ngừa không tiếp tục phát sinh những tiêu cực (nếu có) chứ không phải là chấm dứt hợp đồng KCB”- Công văn của cơ quan BHXH khẳng định.