Báo động tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

1 bệnh nhân uống 11.000 viên thuốc trong 1 năm

Chia sẻ về kết quả giám định BHYT, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, thông qua hoạt động này góp phần thực hiện tốt mục tiêu bảo đảm nguồn kinh phí khám, chữa bệnh BHYT; đồng thời giúp người có thẻ BHYT thụ hưởng các quyền lợi chính đáng... Đáng chú ý, thông qua việc áp dụng hệ thống giám định BHYT liên thông, những năm gần đây, cơ quan BHXH đã phát hiện kịp thời nhiều khoản chi không đúng quy định, thu về hơn 10.000 tỷ đồng. Tuy nhiên, theo ông Dương Tuấn Đức, số tiền hơn 10.000 tỷ đồng thu về chưa phải là tất cả nguồn chi chưa đúng hoặc đang bị lãng phí.

Theo ông Đức, quỹ BHYT bị trục lợi bằng nhiều hình thức, như có nhiều người mượn thẻ của người khác đi khám chữa bệnh, có những hiện tượng như một mắt phẫu thuật Phaco 2 lần, sử dụng thẻ của người đã chết... Trong cùng một thời gian, có người khám chữa bệnh tại 2 cơ sở y tế... Không ít cơ sở y tế chỉ định nằm viện với các bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú và vẫn thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện...

“Quá trình giám định cho thấy, có bệnh nhân uống 11.000 viên thuốc trong 1 năm. Hay có những bệnh nhân vừa mới làm phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày nhưng chỉ 5 tháng sau lại sang bệnh viện khác để cắt tiếp toàn bộ dạ dày. Đây là điều bất thường nhưng lại không hề lạ mà khá phổ biến được phát hiện thông qua hoạt động giám định BHYT”, ông Đức nói.

Đáng chú ý, theo ông Đức có một số bệnh nhân BHYT liên tục đi khám, chữa bệnh BHYT tại những cơ sở y tế khác nhau. Mỗi lần đi khám, cùng một bệnh nhân, các cơ sở y tế lại kết luận họ mắc các bệnh khác nhau, kê các loại thuốc trong danh mục BHYT khác nhau. Đáng lo ngại, có những loại thuốc bệnh nhân được kê có tác dụng ngược nhau, nếu sử dụng, sức khỏe của họ sẽ bị ảnh hưởng tiêu cực.

Tại thành phố Hà Nội, với chủ trương phải tiến hành rà soát kỹ những cơ sở khám chữa bệnh ( KCB) cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH tăng cao bất thường, hoặc chưa đăng ký chứng chỉ hành nghề KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT..., BHXH TP.Hà Nội đã thành lập đoàn kiểm tra để xác minh tại 9 cơ sở KCB. Qua kiểm tra 2 cơ sở đã phát hiện những trường hợp bác sĩ cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn; họ và tên bác sĩ ký GCN nghỉ việc hưởng BHXH không khớp với họ tên của bác sĩ ghi trong Sổ khám bệnh, chữa bệnh; ghi không đúng tên bệnh trên GCN nghỉ việc hưởng BHXH...

Thống kê từ BHXH TP. Hà Nội cho thấy, trong 7 tháng đầu năm nay, BHXH TP.Hà Nội đã kiểm tra, phát hiện 57 lượt chứng từ ốm đau, thai sản không đúng với mẫu dấu, mẫu chữ ký do cơ sở KCB đăng ký trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT, với số tiền từ chối thanh toán trên 73,4 triệu đồng.

Không dễ xử lý

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, cho biết ngoài các hình thức trục lợi trên, gần đây tại một số tỉnh như: Bình Dương, Đồng Nai, Hà Nam xuất hiện tình trạng cấp khống giấy nghỉ việc hưởng BHXH nhằm trục lợi quỹ BHXH, BHYT. Ngoài ra, còn có hình thức dùng bệnh án khống để thanh toán với cơ quan bảo hiểm thương mại, đối tượng tiếp tục sử dụng bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHYT. "Hiện BHXH Việt Nam đã và đang thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ BHXH, BHYT, trong đó chú trọng tăng cường thanh tra kiểm tra và xử lý các hành vi trục lợi" - ông Phúc nhấn mạnh.

Từ thực tế làm công tác giám định, ông Dương Tuấn Đức cho rằng, dù thấy rõ những nguy cơ tiềm ẩn, nhưng không dễ xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT do quy định của pháp luật hiện hành về nội dung này chưa chặt chẽ. Hiện chưa có quy định nào về việc người dân không được đi khám bệnh, không được điều trị nội trú, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao khi chưa cần thiết. Việc đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú, lựa chọn dịch vụ kỹ thuật chủ yếu phụ thuộc vào chỉ định của bác sĩ…

Để ngăn chặn, phòng ngừa hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ, ông Đức kiến nghị các bên tiếp tục nghiên cứu sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT. “Gói” quyền lợi về BHYT cần được tính toán kỹ lưỡng giữa mức chi phí và tính hiệu quả. Cơ chế chi trả chi phí BHYT nên theo hiệu suất đầu ra, có kiểm soát “mềm” như khoán tổng ngân sách kết hợp với thanh toán theo nhóm chẩn đoán, định suất; kiểm soát chuyển tuyến, thông tuyến.

“Việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT cũng cần được triển khai hiệu quả hơn thông qua việc định giá dịch vụ kỹ thuật đúng, đủ; xây dựng định mức chi khám, chữa bệnh BHYT bắt buộc phải tuân thủ. Chế tài xử lý hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ cần tăng sức răn đe”, ông Dương Tuấn Đức kiến nghị.

Về giải pháp kỹ thuật, các bên nên sớm ban hành các quy trình, quy chế chuyên môn. Trường hợp nào, loại bệnh nào cần sử dụng những loại thuốc nào, nhất là những loại thuốc biệt dược gốc có giá thành đắt đỏ, tất cả đều phải rõ ràng. Việc quản lý giá thuốc, vật tư y tế cũng cần đặc biệt quan tâm, tiến tới có thể áp dụng mua sắm thuốc, vật tư y tế theo giá trần thay vì đấu thầu như hiện nay. Giá trần do cơ quan quản lý nhà nước đưa ra. Nhiều quốc gia đã áp dụng giá trần cho các loại thuốc, vật tư y tế, hạn chế ảnh hưởng đến Quỹ BHYT do phải chi trả cho các loại thuốc nằm trong danh mục BHYT qua đấu thầu với giá thành cao…