Chông chênh Quỹ Bảo hiểm y tế

Những chiêu trò trục lợi

Mới đây, tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 8/2016, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nêu lên một thực trạng đáng lo ngại đó là 7 tháng đầu năm đã bội chi gần 3.000 tỷ đồng.

Điển hình của chiêu trò này, về phía người bệnh, theo ông Sơn, có khá nhiều người có thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày. Thống kê trong tháng ​7 vừa qua, có người đi khám tới 27 lượt/tháng.

Thậm chí có trường hợp một buổi sáng đi khám bệnh ở 2-3 nơi, mỗi nơi được lĩnh một đơn thuốc trị giá khoảng 200.000 đồng và với việc khám vài nơi trong một ngày, số thuốc được lĩnh mang bán lại cho nhà thuốc với giá bằng một nửa, số tiền trục lợi không phải là nhỏ…

Đáng lo ngại đây không phải là câu chuyện cá biệt. Riêng trong ngày 13/8, có gần 10% hồ sơ khám bệnh trong cả nước khám từ 2 lần trở lên. Bên cạnh đó, một số người bệnh dù không mắc bệnh, khi biết cơ sở khám, chữa bệnh có các hình thức khuyến mại cũng đến khám, chữa bệnh mang tính chất vừa kiểm tra sức khỏe vừa nhận quà khuyến mại như tại Phòng khám đa khoa Phương Nam tỉnh Cà Mau.

Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh cũng có nhiều biểu hiện lạm dụng, trục lợi với nhiều cấp độ khác nhau. Gần như 90-100% người bệnh đến đều được chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi tai, mũi, họng. Có cơ sở khám chữa bệnh, trong ba tháng, tổng chi phí đề nghị liên quan đến xét nghiệm, điện tim, siêu âm ổ bụng, nội nội soi tai- mũi- họng lên tới hơn 12 tỷ đồng. Như vậy, mỗi tháng, 4 tỷ đồng được cung cấp từ các máy móc xét nghiệm.

Một biểu hiện trục lợi nữa, đó là việc thương mại hóa quá trình khám chữa bệnh, thu hút người đến khám, chữa bệnh, tạo nhu cầu khám, chữa bệnh tăng “ảo” bằng hình thức tặng quà, khuyến mại... Một số bệnh viện tư nhân đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như Hội Phụ nữ, Hội Cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh.

Rồi có những việc bỗng dưng tốn một khoản tiền khổng lồ, đó là việc sử dụng nước cất đóng gói ống nhựa thay cho ống thủy tinh tại một số tỉnh, thành phố và trung tâm đa tuyến năm 2014-2015 đã khiến chi phí chênh lệch tăng lên 15 tỷ đồng.

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, với 8 tỉnh trúng thầu nước cất ống nhựa trong năm 2014 và 22 tỉnh trúng thầu năm 2015, tổng giá trị nước cất ống nhựa trúng thầu lên gần 50,7 tỷ đồng. So với giá nước cất ống thủy tinh vẫn đang được sử dụng phổ biến, giá nước cất pha tiêm loại 5ml dạng ống nhựa cao gấp 2 lần so với dạng ống thủy tinh; loại 10ml có mức cao 1,5 lần.

Tính toán cho thấy số tiền chênh lệch 15 tỷ đồng này có thể hỗ trợ trên 24.000 tấm thẻ BHYTcho người có hoàn cảnh khó khăn, tương đương với trên 300 ca đặt stent tim mạch, 3.000 lần chạy thận nhân tạo, cung cấp thuốc cho bệnh nhân lao... mang lại cơ hội sống sót cho hàng nghìn người bệnh.

Thống kê của BHXH Việt Nam, trong 6 tháng đầu năm, tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT là 28.220 tỷ đồng nhưng con số thực chi là khám chữa bệnh tại tỉnh là 30.372 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao.

Khắc phục cách nào?

Theo thông tin từ BHXH Việt Nam, chỉ trong 6 tháng đầu năm, đã có gần 40 tỉnh chi vượt quỹ cả trăm tỉ đồng, trong đó, 5 tỉnh có mức vượt chi cao là: Thái Bình (213 tỷ đồng), Thanh Hóa (370 tỷ đồng), Nghệ An (351 tỷ đồng), Quảng Nam (238 tỷ đồng) và Cà Mau (221 tỷ đồng). Quỹ BHYT hiện đang bội chi 3.400 tỷ đồng, dự kiến cả năm nay, mức chi vượt thu có thể lên tới 6.000 tỷ đồng.

Vấn đề đặt ra hiện nay là vì sao đã có 99,5% cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước ứng dụng công nghệ thông tin và kết nối thành công vào Cổng thông tin giám định BHYT mà vẫn chưa kiểm soát được tình trạng trục lợi BHYT?

Ông Phạm Lương Sơn lý giải, khâu quan trọng nhất để kiểm soát là phải liên thông dữ liệu, chuẩn hoá các danh mục dùng chung giữa ngành y tế và ngành bảo hiểm, nhưng đến nay, ngành y tế và các cơ sở y tế chưa hoàn thành được. Đến giữa tháng 8/2016 mới có 48% cơ sở khám chữa bệnh chuyển danh mục thuốc lên Cổng thông tin giám định, 41% cơ sở chuyển được danh mục dịch vụ kỹ thuật và chỉ có 14% cơ sở chuyển được danh mục vật tư y tế.

Để khắc phục tình trạng bội chi BHYT, một cán bộ BHXH đưa ra giải pháp thành lập tổ kiểm tra để kiểm tra đột xuất các cơ sở khám chữa bệnh BHYT như: kiểm tra, giám định ngẫu nhiên tại buồng bệnh, kiểm tra ngược nơi làm việc, nơi cư trú của người bệnh để xác định người đó có thực sự đi khám chữa bệnh và sử dụng các dịch vụ y tế.

Trên cơ sở đó sẽ kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp điều trị nội trú, nhưng không nằm viện; lập biên bản những cơ sở khám chữa bệnh có hành vi vi phạm để kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý.

Những bất cập trong chi trả BHYT vẫn là thách thức đối với Bộ Y tế và BHXH Việt Nam vì một bên thực hiện các dịch vụ y tế, chịu những biến đổi liên tục về giá cả vật tư, thuốc men và yêu cầu cập nhật kỹ thuật y tế hiện đại, còn một bên giữ Quỹ BHYT luôn muốn chi đúng quy định và Quỹ có kết dư.

Về vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn cho biết, ngoài việc ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT cũng cần tính đến phương án tăng mức phí mua thẻ, BHXH Việt Nam đang kiến nghị tăng mức đóng phí mua thẻ BHYT lên cao hơn mức 4,5% hiện nay để đảm bảo nguồn Quỹ.

Cuối tháng 8, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã ký văn bản yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT. Từ đó kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh BHYT để bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.Phó Thủ tướng cũng đề nghị Tổng hội Y học Việt Nam tổ chức hội đồng chuyên gia đánh giá, kiến nghị các giải pháp để sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT.