Công thức tính số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT từ 1/7

Theo Dân trí, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục có thêm quyền lợi được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đủ điều kiện. Nếu không để ý, người bệnh có thể "quên" quyền lợi này.

Khi tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, học sinh - sinh viên, theo hợp đồng lao động thì người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán tối đa 80% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh có thể được hưởng thêm quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đủ các điều kiện sau: đi khám chữa bệnh đúng tuyến và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại một cơ sở y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở y tế đó sẽ ghi nhận và không thu số tiền cùng chi trả vượt qua mức 6 tháng lương cơ sở.

Sau đó, cơ sở y tế sẽ thông báo cho bệnh nhân biết, cung cấp hóa đơn để bệnh nhân đến cơ quan BHXH làm giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó. Với giấy xác nhận này, người bệnh sẽ được hưởng quyền lợi BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho các đợt khám chữa bệnh sau trong năm tài chính.

Tuy nhiên, trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở.

Sau đó, người bệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Do khi đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi khác nhau, cơ sở y tế sẽ không nắm được thời điểm mà người bệnh có số tiền đồng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Nếu người bệnh cũng không để ý thời điểm này, để vượt qua năm tài chính thì sẽ thiệt thòi quyền lợi được chi trả 100% BHYT của bản thân.

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH Việt Nam, để hưởng quyền lợi không cùng chi trả trên, người bệnh chuẩn bị hồ sơ gồm các loại giấy tờ sau: Thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau đó, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH (nơi tham gia BHYT) để được giải quyết.

Công thức tính số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Năm 2023 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.490.000 đồng/tháng (từ ngày 1/1 đến ngày 30/6) và 1.800.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12).

Trong công văn số 4082/BYT-BH, Bộ Y tế hướng dẫn cách tính mức cùng chi trả trên trong giai đoạn chuyển tiếp năm 2023.

Theo đó, từ ngày 1/7 và trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7 thì số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trên được xác định theo công thức sau:

Công thức trên sẽ áp dụng riêng cho giai đoạn từ ngày 1/7 đến hết năm 2023.

Bước sang năm 2014, số tiền cùng chi trả làm căn cứ để hưởng 100% BHYT của người bệnh sẽ áp dụng mức 10.800.000 đồng.

Mức hưởng bảo hiểm y tế theo từng nhóm đối tượng năm 2023

Tùy thuộc nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ có mức hưởng khác nhau.

Căn cứ Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (Điểm b Khoản 1 được sửa đổi bởi Điểm d Khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP) thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến năm 2023 là như sau:

Hưởng 100% và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

Hưởng 100% chi phí và có áp giới hạn tỉ lệ thanh toán

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Hưởng 100% chi phí không phụ thuộc loại đối tượng

- Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã;

- Đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Thân nhân của người có công, trừ thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại Điểm a Khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

Hưởng 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại tham gia bảo hiểm xã hội