Quỹ bảo hiểm y tế bị lạm dụng

Lê Bảo• 10/08/2023 05:55

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, trong giai đoạn từ 2018-2022, trong hơn 12.000 cơ sở y tế, BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng. Đây là một con số lớn nhưng chỉ là một phần con số đang bị thất thoát, lãng phí về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).

Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết, thông qua việc áp dụng hệ thống giám định BHYT liên thông, những năm gần đây, cơ quan BHXH đã phát hiện kịp thời nhiều khoản chi không đúng quy định, thu về hơn 10.000 tỷ đồng. Tuy nhiên, theo ông Đức, số tiền hơn 10.000 tỷ đồng thu về chưa phải là tất cả nguồn chi chưa đúng hoặc đang bị lãng phí.

Ông Đức cũng cho rằng Quỹ BHYT bị trục lợi bằng nhiều hình thức, như có nhiều người mượn thẻ của người khác đi khám chữa bệnh, có những hiện tượng như một mắt phẫu thuật Phaco 2 lần, sử dụng thẻ của người đã chết... Trong cùng một thời gian, có người khám chữa bệnh tại 2 cơ sở y tế... Không ít cơ sở y tế chỉ định nằm viện với các bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú và vẫn thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện...

“Quá trình giám định cho thấy, có bệnh nhân uống 11.000 viên thuốc trong 1 năm. Hay có những bệnh nhân vừa mới làm phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày nhưng chỉ 5 tháng sau lại sang bệnh viện khác để cắt tiếp toàn bộ dạ dày. Đây là điều bất thường nhưng lại không hề lạ mà khá phổ biến được phát hiện thông qua hoạt động giám định BHYT” - ông Đức nói.

Đáng chú ý, theo ông Đức, một số bệnh nhân BHYT liên tục đi khám, chữa bệnh BHYT tại những cơ sở y tế khác nhau. Mỗi lần đi khám, cùng một bệnh nhân, các cơ sở y tế lại kết luận họ mắc các bệnh khác nhau, kê các loại thuốc trong danh mục BHYT khác nhau. Đáng lo ngại, có những loại thuốc bệnh nhân được kê có tác dụng ngược nhau, nếu sử dụng, sức khỏe của họ sẽ bị ảnh hưởng tiêu cực.

Để ngăn chặn, phòng ngừa hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ, ông Đức kiến nghị tiếp tục nghiên cứu sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT. Gói quyền lợi về BHYT cần được tính toán kỹ lưỡng giữa mức chi phí và tính hiệu quả. Cơ chế chi trả chi phí BHYT nên theo hiệu suất đầu ra, có kiểm soát “mềm” như khoán tổng ngân sách kết hợp với thanh toán theo nhóm chẩn đoán, định suất; kiểm soát chuyển tuyến, thông tuyến.

“Việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT cũng cần được triển khai hiệu quả hơn thông qua việc định giá dịch vụ kỹ thuật đúng, đủ; xây dựng định mức chi khám, chữa bệnh BHYT bắt buộc phải tuân thủ. Chế tài xử lý hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ cần tăng sức răn đe” - ông Đức kiến nghị.

Về giải pháp kỹ thuật, các bên nên sớm ban hành các quy trình, quy chế chuyên môn. Trường hợp nào, loại bệnh nào cần sử dụng những loại thuốc nào, nhất là những loại thuốc biệt dược có giá thành đắt đỏ... tất cả đều phải rõ ràng. Việc quản lý giá thuốc, vật tư y tế cũng cần đặc biệt quan tâm, tiến tới có thể áp dụng mua sắm thuốc, vật tư y tế theo giá trần thay vì đấu thầu như hiện nay. Giá trần do cơ quan quản lý nhà nước đưa ra. Nhiều quốc gia đã áp dụng giá trần cho các loại thuốc, vật tư y tế, hạn chế ảnh hưởng đến Quỹ BHYT…