Bảo hiểm y tế: Độ bao phủ cao nhưng chưa bền vững

Theo đó tỷ lệ bao phủ BHYT cao nhưng chưa thực sự bền vững khi mà đối tượng được ngân sách nhà nước (NSNN) đóng và NSNN hỗ trợ chiếm 65,2% trong tổng số người tham gia BHYT.

Người dân chờ đợi tại một khu khám bệnh bảo hiểm y tế.

Quỹ BHYT còn cân đối được đến hết năm 2019

Tính đến hết năm 2016, cả nước có 75,91 triệu người tham gia BHYT, tăng 6,25 triệu người so với năm 2015, đưa tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân lên 81,9%, về đích trước 4 năm so với chỉ tiêu Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị và các Nghị quyết của Quốc hội giao. Dự kiến cuối 2017 tỷ lệ bao phủ BHYT sẽ đạt 84,1% và dần tiếp cận tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân.

Năm 2016, qua công tác giám định, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán trên 1.785 tỷ đồng chi phí KCB BHYT do thực hiện sai quy định.

Các sai phạm chủ yếu bao gồm: Áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thống kê tổng hợp các chi phí sai quy định; không đảm bảo đúng điều kiện về pháp lý và chuyên môn khi cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế; chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm không phù hợp với tình trạng bệnh; thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh không đúng quy trình chuyên môn; sử dụng thuốc ngoài danh mục thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT, thực hiện mua sắm vật tư y tế, hóa chất chưa đúng quy định...

Trước đó, Kiểm toán Nhà nước đã tiến hành kiểm toán đối với hoạt động của Quỹ BHYT năm 2015 và một phần của năm 2016, theo đó đã xuất toán gần 26 tỷ đồng của các cơ sở y tế thuộc 23 tỉnh, thành phố với nguyên nhân chi sai quy định.

Kết luận của Kiểm toán Nhà nước đối với hoạt động thu – chi của Quỹ BHYT đánh giá: Do chính sách BHYT còn chưa đầy đủ, thiếu chặt chẽ dẫn đến việc quản lý chi về Quỹ BHYT gặp nhiều khó khăn, nhiều cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đã thực hiện thanh quyết toán BHYT sai quy định với số tiền lớn”.

Theo báo cáo thẩm tra của Ủy ban Các vấn đề xã hội, dự kiến năm 2017, tổng thu Quỹ BHYT là 82.538 tỷ đồng, trong đó thu từ BHYT là 78.938 tỷ đồng và tổng chi là 95.132 tỷ đồng, trong đó chi chế độ BHYT là 91.185 tỷ đồng và chi quản lý BHYT là 3.947 tỷ đồng.

Dự kiến dư lũy kế Quỹ BHYT đến hết năm 2017 là 34.737 tỷ đồng. Theo tính toán của cơ quan quản lý nhà nước, Quỹ BHYT có thể cân đối được đến hết năm 2019.

Nợ BHYT 2016 tới hơn 3.000 tỷ đồng

Báo cáo thẩm tra của Ủy ban Các vấn đề xã hội trình tại Quốc hội cũng nhận định: Tỷ lệ bao phủ BHYT cao nhưng chưa thực sự bền vững khi mà đối tượng được NSNN đóng và NSNN hỗ trợ chiếm 65,2% trong tổng số người tham gia BHYT.

Năm 2016, 10/63 tỉnh không hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT mà Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định 1167/QĐ-TTg, đó cũng là các tỉnh xuất hiện tình trạng bội chi quỹ BHYT.

Năm 2016, còn 18,1% dân số chưa tham gia BHYT, chủ yếu tập trung vào các nhóm khó vận động tham gia BHYT, đó là nhóm người lao động và người sử dụng lao động thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể; nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình và các hộ làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình; nhóm học sinh, sinh viên.

Một số đối tượng tuy được NSNN đóng toàn bộ nhưng chưa tham gia đầy đủ 100% với nguyên nhân chủ yếu là do chưa nhận thức đúng quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT, do thủ tục hành chính chưa thuận lợi, công tác tuyên truyền chưa cụ thể và chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức. Qua báo cáo và thống kê cho thấy, các tỉnh có tỷ lệ bao phủ BHYT cao chủ yếu do được NSNN đóng và hỗ trợ.

Theo Ủy ban Các vấn đề xã hội, tổng số nợ BHYT năm 2016 còn khá cao: 3.013 tỷ đồng, trong đó ngân sách địa phương nợ 2.327 tỷ đồng (chiếm 77,2% trên tổng số nợ BHYT), còn lại là số nợ của đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp; tình trạng trốn đóng BHYT diễn ra chủ yếu ở các doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp vừa và nhỏ.

Chi phí quản lý bảo hiểm y tế năm 2016 gần gấp đôi so với năm 2015, tuy phù hợp với quy định (tối đa là 5% tổng thu BHYT) nhưng Báo cáo của Chính phủ chưa nêu rõ lý do, làm rõ những việc cần thực hiện đột biến so với 2015, tại bảng quyết toán không có mục nào tăng gần 200% như mục chi phí quản lý quỹ BHYT.

Cùng với đó, việc chi BHYT cho y tế cơ sở (huyện và xã) quá thấp so với nhu cầu và thực tế sử dụng. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB BHYT tại tuyến y tế tuyến huyện và xã là 70,4% song tỷ lệ chi KCB BHYT chỉ ở mức 29,9%.

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chi KCB BHYT ở tuyến cơ sở nên ở mức khoảng 50% để nguồn lực của quỹ BHYT không bị bội chi và phát huy tốt.

Đáng lưu ý là việc chưa kịp thời sửa đổi việc giao Quỹ BHYT gây khó khăn cho cơ sở đăng ký KCB ban đầu, khi thực hiện quy định thông tuyến KCB BHYT.

Theo đó, Ủy ban Các vấn đề xã hội kiến nghị: Tiếp tục tăng cường giám sát việc thực hiện pháp luật về BHYT, quản lý và sử dụng Quỹ BHYT, việc ban hành văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT, các văn bản Luật liên quan và kịp thời tháo gỡ khó khăn pháp lý liên quan đến Luật BHYT; Nghiên cứu lộ trình điều chỉnh mức đóng BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu KCB BHYT, đảm bảo cân đối quỹ sau năm 2020; cân đối, bố trí nguồn lực để mở rộng đối tượng được hỗ trợ mua BHYT theo quy định, tiến tới BHYT toàn dân.