Trường hợp nào được thanh toán trực tiếp chi phí bảo hiểm y tế?

Hỏi: Cuối năm 2020 tôi bị tai nạn giao thông và tự trả viện phí. Trước đó, tôi đã tham gia BHYT tại cơ quan nhưng chưa được nhận thẻ BHYT. Hiện tôi đã nhận được thẻ BHYT thì có được Quỹ BHYT thanh toán số tiền viện phí tôi đã nộp trước đó?

Trả lời: Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT quy định để được hưởng đầy đủ chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. Người tham gia BHYT phải đến đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT và xuất trình đầy đủ Thẻ BHYT cùng Giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh.

Tuy nhiên, nếu thời điểm cơ quan chưa phát thẻ BHYT mà bạn đi khám chữa bệnh thì được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH trong các trường hợp như sau:

-Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH: 1/Ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh. 2/Nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

-Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

-Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến Trung ương và tương đương không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

-Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với khám chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với khám chữa bệnh nội trú.

Như vậy, nếu bạn thuộc 1 trong các trường hợp nêu trên thì đề nghị chuẩn bị hồ sơ gồm các giấy tờ sau đây mang đến cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú để được hướng dẫn thủ tục. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh đề nghị thanh toán; cùng các hóa đơn và chứng từ có liên quan.