Ứng dụng CNTT vào quản lý, giám định BHYT: Ngăn ngừa tiêu cực

Cơ quan BHXH đã triển khai giám định trên phần mềm tại 100% cơ sở KCB.

Theo Báo cáo của BHXH Việt Nam, hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức hoạt động từ cuối tháng 6/2016, đã kết nối với 99,5% cơ sở KCB BHYT (còn khoảng 66 trạm y tế xã tại một số tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa chưa có điện lưới nên tiếp nhận thông qua hệ thống khác).

Cổng tiếp nhận của hệ thống cung cấp các chức năng kiểm tra thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB, giúp giảm thời gian làm thủ tục KCB, cơ sở y tế không cần nhập các thông tin và sao lưu thẻ BHYT, quản lý thông tuyến và ngăn ngừa lạm dụng thẻ BHYT, hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục dùng chung, theo dõi số lượt KCB, chi phí phát sinh hằng ngày, lập các báo cáo thống kê và quyết toán với cơ quan BHXH.

Để thực hiện giám định điện tử, cơ quan BHXH đã phối hợp, chủ động hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa, thống nhất danh mục thanh toán BHYT của gần 3 triệu bản ghi về thuốc, 4,94 triệu bản ghi về DVKT và 200.000 loại VTYT; loại khỏi danh mục 8% số thuốc và 3,7% số DVKT và 15% số VTYT do ngoài phạm vi thanh toán BHYT.

Đáng chú ý, phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh.

Tính đến quý IV-2016, cơ quan BHXH đã triển khai giám định trên phần mềm tại 100% cơ sở KCB. Thống kê trong quý IV-2016 cho thấy, có 100 trường hợp khám trên 50 lần (chủ yếu tại các BV tuyến huyện và trạm y tế xã); cá biệt có trường hợp khám 140 lần trong 3 tháng tại nhiều BV tuyến quận của TP HCM; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí; có trường hợp cùng một hồ sơ đề nghị thanh toán hai lần với chi phí trên 400 triệu đồng...

Cũng trong quý IV/2016, có 75% số hồ sơ có chi phí bị từ chối, do dữ liệu cơ sở KCB chưa cập nhật theo danh mục dùng chung; do đó, cơ quan BHXH vẫn phải áp dụng phương pháp giám định thủ công để quyết toán. Đặc biệt, hệ thống cũng bước đầu phát triển các chức năng thống kê, theo dõi trên phạm vi toàn quốc để phân tích, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại từng tỉnh, từng cơ sở y tế.

Tại Hà Nội, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu đến 673 cơ sở KCB (đạt 100%) và đã chuẩn hóa danh mục dùng chung: Về dịch vụ kỹ thuật là 316.645 lượt; Thuốc 186.413 lượt; Vật tư y tế 12.440 lượt. Giám định quý IV/2016 cho thấy, cơ sở KCB đề nghị thanh toán tới 1.359 tỉ đồng, trong đó hệ thống điện tử đã từ chối thanh toán 7,3 tỉ đồng và cảnh báo (từ chối một phần) 98,4 tỉ đồng. Đặc biệt, phần mềm cũng lọc được số bệnh nhân KCB nhiều lần…

Đánh giá về Hệ thống thông tin giám định BHYT, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh, việc lần đầu tiên kết nối hơn 12.000 cơ sơ y tế trong toàn quốc là sự kiện quan trọng để thay đổi căn bản cách quản lý BHYT. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa chống tiêu cực. Năm 2017 có khoảng 70.000 tỉ đồng được chi trả cho BHYT. Cả nước cũng có đến 90 triệu lượt người đi khám bệnh ở nhiều nơi; do đó, nếu không quản lý bằng CNTT, thì không thể biết được tình trạng lạm dụng.

“Việc sử dụng hệ thống này không chỉ là thay đổi thói quen, mà ảnh hưởng đến lợi ích của một số người muốn trục lợi. Qua kiểm tra ở một số địa phương, đã phát hiện nhiều sai phạm và các đơn vị phải xuất toán 200 tỉ đồng, trong khi chi phí DVKT cho cả hệ thống trong một năm chỉ 150 tỉ đồng... Để giải quyết vướng mắc, Bộ Y tế cần vào cuộc quyết liệt, đảm bảo chất lượng tin học hóa ở BV và phải kiểm tra các đơn vị làm chậm, khó khăn vướng mắc phải xử lý ngay”- Phó Thủ tướng nhấn mạnh.