Hiệu quả quản lý từ hệ thống thông tin giám định BHYT

Tháng 3/2017, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc chính thức được Tổng Giám đốc BXXH Việt Nam giao nhiệm vụ Quản lý vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT, tổng hợp, phân tích dữ liệu, kiểm tra, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định điện tử; thực hiện mua sắm tập trung cấp quốc gia đối với một số thuốc sử dụng trong khám chữa bệnh BHYT.

Đây được xem là bước đột phá nhằm công khai, minh bạch trong khám chữa bệnh BHYT.

Thời điểm đó, cả nước có khoảng trên 150 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT và tăng dần theo mỗi năm, trong khi nhân lực làm công tác giám định của toàn ngành BHXH Việt Nam chỉ gần 2.900 người.

Trung tâm xác định, việc ứng dụng CNTT trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, thực hiện liên thông quản lý dữ liệu, giám định và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT càng trở thành nhu cầu bức thiết.

Theo đó, hệ thống thông tin giám định BHYT gồm Cổng tiếp nhận và Phần mềm Giám định BHYT và phần mềm Giám sát. Với sự vận hành này, ngay từ năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận dữ liệu của 168,89 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, tỷ lệ liên thông trên 95%; năm 2018 tiếp nhận dữ liệu của 176,46 triệu lượt KCB với chi phí đề nghị thanh toán trên 98.139,4 tỷ đồng, tỷ lệ liên thông đạt 98,02%; năm 2019 tiếp nhận dữ liệu của 184,52 triệu lượt khám chữa bệnh với chi phí đề nghị thanh toán trên 105,79 tỷ đồng, tỷ lệ liên thông đạt 98,39%.

Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ đã được tự động hoá bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ, đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định.

Phần lớn các nghiệp vụ đã tự động hoá toàn bộ như kiểm tra thông tin, giá trị sử dụng thẻ BHYT; kiểm tra tính chính xác của dữ liệu đề nghị thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật; giám định tỷ lệ, thông báo kết quả giám định, thanh toán đa tuyến; lập báo cáo quyết toán và thẩm định quyết toán.

Năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định giảm trừ số chi không hợp lý trên 2.584 tỷ đồng, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử. Năm 2018, số tiền giảm trừ là 2.268,8 tỷ đồng. Năm 2019, số tiền giảm trừ là 1.248,85 tỷ đồng.

Đáng chú ý, các dữ liệu kết xuất từ Hệ thống được các đơn vị của BHXH Việt Nam chủ động khai thác, phân tích số liệu từ Hệ thống để thực hiện các nghiệp vụ kiểm toán, kiểm tra, thẩm định quyết toán chi khám chữa bệnh BHYT.

Theo thống kê trong 3 năm từ 2017 đến nay, Trung tâm đã xây dựng trên 120 chuyên đề để BHXH tỉnh tập trung kiểm tra, rà soát, xử lý các trường hợp thanh toán sai quy định như tách, thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật, thanh toán trùng lặp, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc bổ trợ, thuốc chế phẩm y học cổ truyền quá mức cần thiết; kéo dài ngày điều trị ở một số bệnh lý điển hình; các hiện tượng khám lấy thuốc nhiều lần, sử dụng thông tin thẻ để lấy thuốc..., thu hồi 397,2 tỷ đồng.